超低位直肠癌切除经肛吻合术.docVIP

　　超低位直肠癌切除经肛吻合术 作者单位：屈跃岩 周保军 鑑敬仁 【摘要】 目的：探讨超低位直肠癌根治性切除的保肛手术 方法 。方法：1998年1月至2005年12月，采用根治性手术 治疗 距肛门3～4 cm的超低位直肠癌56例。在不 影响 根治的前提下，选择35例实施根治性切除保肛并经肛吻合手术，另21例实施了Miles手术。结果：保肛手术组：3年以上无瘤生存25例（71.4%）；控便情况：全部患者在术后半年内不满意；28例（80%）在术后6～12个月仍不满意，12个月以后基本满意；5例（14.3%）在术后6～12个月基本满意，12个月以后满意。Miles手术组：3年以上无瘤生存15例（71.4%）。 结论：对距肛门3～4 cm的部分超低位直肠癌患者，在不影响根治的前提下，能完成保肛超低位切除经肛吻合手术；虽控便能力减低，但在生活质量和心理状态等方面与Miles手术相比仍体现出显著的优越性。两种手术方法对患者的预后影响无差异。 目前 直肠癌手术的目标已从单一的追求根治 发展 到既要根治，又要提高生活质量，对手术的要求越来越高。已有很多资料显示保肛手术的疗效丝毫不比腹会阴切除术差。尽管如此，并非所有的直肠癌手术都能达到上述目标。1998年1月至2005年12月我院肛肠科根治性手术治疗距肛缘3～4 cm的超低位直肠癌患者56例，其中35 例实施了超低位切除、经肛吻合术，术后随访结果显示疗效优良。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组56例术前均行直肠指诊、肛门镜检查、影象学检查及病变组织活检。接受超低位切除保肛手术的35例（保肛手术组），男14例，女21例，年龄46～78岁，平均59.8岁；接受Miles手术的21例（Miles手术组），男18例，女3例，年龄36～76岁，平均56.5岁。两组患者均无远处转移。 1.2 术前临床病理资料：保肛手术组:肿块最大直径：4.1～5.0 cm 2例，3.1～4.0 cm 18例，2.1～3.0 cm 15例。组织学分类:高分化腺癌19例，中分化腺癌15例，低分化腺癌1例。Miles手术组：肿块最大直径：5.5 cm 1例，4.1～5.0 cm 13例，3.1～4.0 cm 4例，2.1～3.0 cm 3例。组织学分类:高分化腺癌11例，中分化腺癌8例，低分化腺癌2例。 1.3 手术方法:保肛手术组：腹部操作:采用全直肠系膜切除(TME)技术游离直肠及其系膜达盆底，切断肛提肌，显露直肠肌管，再于直肠前切断耻骨直肠肌，继续向肛侧锐性分离约1 cm，即达内括约肌水平，在此水平切断肛管，切除游离下来的直肠及其系膜、部分乙状结肠及其系膜。口侧乙状结肠残端缝两根牵引线备用.会阴部操作:放置肛门自动拉钩，充分扩张肛门，在腹部手术者的引导下，经肛门向下牵拉口侧结肠断端的牵引线，避免肠管扭曲，使口侧结肠断端与白线处肛管断端靠在一起，首先在肛门3、6、9、12点处各缝合一针，留置线尾作牵引，去除肛门拉钩，在上述4条缝线的牵引下完成口侧结肠与肛管的吻合。吻合的缝线贯穿肛管皮肤、外括约肌及口侧结肠断端全层。Miles手术组：腹部操作采用全直肠系膜切除(TME)技术游离直肠及其系膜达盆底，切断乙状结肠,行腹壁结肠造口.会阴部操作与传统Miles手术相同。 2 结 果 2.1 术后病 理学 检查:保肛组肛管切缘距肿瘤下缘为1.8～2.8 cm，平均2.1 cm；远近切缘均未查见癌组织，临床病理分期（1978杭州）： A2期13例，B期16例，C1期6例。Miles手术组临床病理分期：A2期8例，B期10例，C1期3例。 2.2 术后并发症:两组均无围手术期死亡。保肛组吻合口瘘4例(11.4%)，经保守治疗治愈；吻合口狭窄1例(2.9%)，经肛门扩张好转；腹部切口裂开2例(5.7%)，二次行全层缝合后愈合；腹部切口感染4例（11.4%），换药自行愈合。Miles手术组腹部切口裂开3例(14.3%)，二次行全层缝合后愈合；切口疝1例（4.8%），未处理；腹部切口感染6例（28.6%），换药自行愈合；会阴切口裂开1例（4.8%），换药自行愈合；造瘘口狭窄2例（9.5%），经扩张后好转。 2.3 随访:有淋巴结转移者行辅助化疗6个周期;术后每3个月通知患者来 医院 复查1次，作肛诊、造瘘口指诊、胸透、肝脾B超检查，记录控便情况：满意：对固体、液体粪便和气体均能很好控制，每日排便次数不超过3次;基本满意：对固体粪便控制良好、偶尔对液体粪便不能控制，每日排便次数不超过6次;不满意：肛门失禁。保肛手术组35例全部获随访，1年以上生存33例（94.3%）、3年以上无瘤生存25例（71.4%）,5例分别于术后11个月、13个月、18个月、30个月、33个月因肿瘤复发及转移死亡；3例分别于术后9个月、28