快速诱导插管总结.ppt

快速诱导插管 危重病专业组 北京协和医院 急诊科 麻醉诱导与气管插管 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧逼，给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。 诱导方法的选择 正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管 快速诱导的特点 快速诱导 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力 有发生误吸的可能 病人无痛苦，插管较容易 快速诱导气管插管 rapid sequence intubation,RSI 定义：给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行 经口气管插管。 适应症：开放气道。 相对禁忌症：上呼吸道阻塞、畸形，对RSI药物过敏。 缺点：药物产生不良反应；肌松后OTI失败需手术开放气道；药物增加了神经科体检的难度。 药 物 一、肌肉松弛剂：按作用原理分为 1、去极化肌肉松弛剂：琥珀酰胆碱 （司可林，SCh） 2、非去极化肌肉松弛剂：罗库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵等 根据肌松药起效和时效分类 肌松剂用量与起效时间 琥珀酰胆碱的副作用 心动过缓 过敏反应 肌纤维成束收缩导致胃内压升高、颅内压升高、眼压升高 组胺释放：气道痉挛、皮肤潮红 血钾升高 诱发恶性高热 麻痹延迟 非去极化肌肉松弛剂并发症 心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵） 组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵） 麻痹延迟 二、镇静麻醉剂 1、非阿片类 2、阿片类 1）芬太尼 0.05-0.1mg 2-3min可重复，可用于低血压者。 2）吗啡 5-10mg 2-3min可重复，可导致低血压及呼吸抑制 RSI的操作步骤（一） 一、常规准备： 高流速的供氧、简易呼吸器 开放静脉 心电监护、氧饱和度监测 喉镜和多种镜片 （充足的电源） 各种气管内导管（2-20岁型号=年龄/4+4,小于2岁=其小手指） 气管内导管的引导器（管芯或弹性探条） 口咽通气道，开口器及插管钳 可靠的吸引装置 训练有素的助手 诱导药品 确定患者RSI用药的适应症/禁忌症，判断OTI难度 RSI的操作步骤（二） 二、充分氧合 短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能残气量的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂停(3-5 min)的缺氧。 有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量纯氧 呼吸不规律的患者用简易呼吸器给予5-10次深通气，并压下环状软骨，避免返流及误吸。 RSI的操作步骤（三） 三、术前用药： 为预防插管及SCh的不良反应或并发症： 1.给予小剂量的非去极化肌松剂 （消除sch引起的颅、眼、胃内压增高，5岁以下儿童的迷走刺激）（使用sch1-3min前用10%麻醉剂量的非去极化肌松剂） 2.利多卡因（减少插管刺激，esp颅外伤）（插管前1-2min缓慢静推1.5mg/kg） 3.阿托品（0.02mg.kg静推，总量为1mg） RSI的操作步骤（四） 四、按压环状软骨（sellick法）以封闭食道，若有呕吐应解除压力防止食道破裂。 五、肌肉麻痹：首选SCh(1.5mg/kg iv. 1min起效)，SCh禁忌时，维库溴铵0.2mg/kg iv. RSI的操作步骤（五） 六、静脉麻醉剂：在紧急RSI时可不用或气道开放后用。 血压稳定、无颅高压：咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯 颅外伤疑有颅高压：硫喷妥钠、芬太尼、依托咪酯 外伤伴低血容量、低血压：氯胺酮、依托咪酯 外伤伴低血压和颅外伤疑有颅高压的患者不主张使用镇静麻醉药 RSI的操作步骤（六） 七、OTI操作 （经口气管插管 orotacheal intubition,OTI） 一、正确的插管体位 根据病情放置体位 理想体位：呼吸道轴线呈一直线，使颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位为最佳。 二、预充氧 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。 应当确保在任何时候都给病人吸氧。 三、经口腔明视插管术的步骤（一） 先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。 经口腔明视插管术的步骤（二） 左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。 右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。