2014年04月份外科专科部上课内容–.doc

2015年8月份上課內容–肱骨、 使用時機： 在骨科醫學會2015年夏季國際學術研討會中，講師Dennis Ting介紹肱骨遠端T-Y骨折時，以個人的經驗介紹此復位手術時的手術技巧，本次特地安排骨科實習，來揣摩講師的手術過程。 上圖即為肱骨遠端T-Y骨折的X光片圖，黃色箭頭所指為骨折之處，手術的目的就是要將這三處骨折復位。 上圖為手術後的X光照。 講師個人針對此手術的手術順序如下 先由肱骨遠端內側approach，將其內側髁上方的骨折復位，在內側髁的最遠端處方型的區域，打一根骨釘，由遠端往近端打入，一直打到剛穿出肱骨近端的皮質骨即可，而骨釘在施打的過程，須平行肱骨的內側面，骨釘才能順利的打到定位。 若有須要，可在肱骨的內側面打一骨板，使得內側髁上方的斷面更加穩定。 接著進行肱骨遠端外側的approach，將內、外髁間的關節骨折復位，打入一暫時性的骨釘。 在肱骨的外側，打一粗細適當的骨釘，固定住肱骨外側髁上方的骨折面，此一骨釘也可以防止內外髁間關節骨折的旋轉。 最後在骨內外髁間，由外側往內側打入適當粗細的骨螺釘將其斷端固定，再將暫時性的骨釘移除，手術即大功告成。(暫時性骨釘不移除亦可) 上圖模擬肱骨外側髁的樣子，圖中黑色的圓點為外側髁最突出的那個位置，而正確骨螺釘施打的位置，應該在此黑圓點下方一點點，後側一點點的位置，亦即是上圖中紅色星星所示。但在小型犬，這個區域的空間其實很小，所以二者的距離差異並不遠。 手術的過程： 上述幾張圖片為說明自肱骨遠端內側面approach的相關解剖構造，其中最重要的莫過於要留意尺神經及正中神經，一定要避免受到傷害。 上圖黃色箭頭所指為正中神經，務必要小心。 上圖黃色箭頭所指為肱骨遠端內側髁。 上圖黃色箭頭所指為鷹嘴窩，此窩為尺骨鷹嘴突會卡入之處。 要時刻留意避免傷到神經。 上圖黃色箭頭所指為肱骨的內側髁，而骨釘進入之處，就在其內側髁之最下緣一方型的區域，如上述藍色箭頭所示。而骨釘打入的方向，可和肱骨的內側平行，如此一來，骨釘預計會從肱骨近端的前緣穿出，而骨釘一旦穿出，即可停止前進。 然而第一次施打骨釘的方向還是不夠平行肱骨內緣，所以骨釘提前就穿出肱骨的外側面，如上圖所示。 所以再重新施打第二根骨釘(如藍色箭頭所指)，而第二根骨釘選擇稍較第一根骨釘細，而且進入肱骨的方向更平行於肱骨的內緣(須避免進入鷹嘴窩)。 本次手術特地將肱骨外側做大範圍的切開，可以看到由肱內遠端內側髁下方打入的骨釘，以沿著肱骨內側的方向前進，最後在肱骨近端的前外側鑽出，如上圖黃色箭頭所指，這根骨釘施打即是正確的位置。 接著進行肱骨遠端外側的approach，找到肱骨外側髁，可先用一暫時性的骨釘先將肱骨內外髁固定(如紅色箭頭所指)，再內一骨釘將肱骨外側髁上方骨折固定(如黃色箭頭所指)。 最後再依照本文先前所提及的定位方式，在最突出外側髁的後方一點，下方一點的位置，打入一適合的骨螺釘，再移除暫時性的骨釘，手術即大功告成。 本次手術心得： 肱骨遠端T-Y骨折，為難度高的骨科手術，而且屬於關節面的骨折，須完美的復位才能減少往後退行性關節疾病的發生。本次手術依照講師Dennis Ting個人進行此復位的手術技巧，果然能精準的達到復位，而且依照此步驟來進行手術，可以達到事半功倍的效果。 (3)(5) (2) 內側 尺神經 (1) 外側 (4) 後側 前側 正中神經 尺神經 正中神經 內側面 內側面 肱三頭肌， 內側頭 正中神經 內側面 正中神經 正中神經 內側髁 內側面