居家养老服务补贴申请表.doc.doc

上海市居家养老服务补贴申请表 区县/街道： 申请人姓名： 编 号： 申请日期： 上海市居家养老服务补贴申请表 ～服务申请人填写～ 个人资料 姓名 身份证号码 性别 社保卡号 民族 受教育程度 □文盲 □略识文字 □能读写 最高学历 出生年月 曾从事职业 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户口所在地 区(县) 街(镇) 居(村)委 详细地址 路(村) 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 代理人姓名 与你的关系 详细地址 路(村) 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 目前生活状况 经济状况 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其他补贴 居住状况 □与子女生活 □与配偶生活 □与亲戚朋友生活 □独自生活 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 上海市民政局制 二、目前生活状况（续） 帮 助 照 料 ● 您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料； □ 能 □ 不能 ● 如有，谁帮助照料； □ 子女 □配偶 □亲友邻居 □服务机构 □其他： 就 医 方 式 □家庭病房 □社区医生 □外出就诊 习惯就诊的医院： 三、服务申请 申请次数 □首次 □第二次 □第三次 □第四次 申请原因 □年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残 服务需求 □日常生活照料 □生活护理照料 □精神照料 □康复照料 □社交帮助 服务模式 □上门服务 □日托服务 四、申请人承诺 ●保证不提供虚假资料； ●愿意向照料人/机构提供个人详细资料； ●为了审批经费补贴我同意对我及我家庭的经济状况进行了解； ●我同意将申请书提供给有关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用。 申请人或/和代理人同意以上承诺。 申请人签名： （盖章） 日期： 代理人签名： （盖章） 日期： 居表1号 07版 上海市民政局制 ～管理机构人员填写～ 五、经济状况审核 审 核 低 保 审核低收入 街道（乡镇）社会救助管理所意见： 申请人是否属“低保对象”： □ 是 （审核结束，请签名确认） □ 不是 （请继续审核下面情况） 申请人是否属“低收入对象”： □ 不是 （请转用自费服务申请表） □ 是 （请在下面说明具体情况） 描述经济困难原因： 负责人签名： （盖章） 日期： 六、养老需求评估结果 自理能力 （首次） （复检） 评估照料等级（编号： ）： □ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度 评估报告结果（编号： ）： □ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度 居表1号 07版 七、服务补贴审批结果 街(镇） 初审意见 （首次评估