药品经营质量管理规范申请书讲述.docVIP

受理编号：（石食药监）药认（ ）号 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位: (公章)石河子市新安泰中西药店 　 填报日期 年 月 日 受理部门：石河子市食品药品监督管理局 受理日期： 　　年 月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 石河子市新安泰中西药店 地址 石河子市东一路34小区132-20号 邮编 832000 经营方式 零售 经营范围 中成药、化学制剂、抗生素制剂、生化制剂、生物制剂 经济性质 个体 开办 时间 2002年 职工 人数 4人 上年销售额 （万元） 10万 法定代表人 (企业负责人) 无此项 职务 无此项 执业药师 或技术职称 无此项 企业质量 负责人 王祖恩 职务 质量负责人 执业药师 或技术职称 副主任药师 质量管理部门负责人 王祖恩 职务 质量负责人 执业药师 或技术职称 副主任药师 联系人 孙茂军 电话传真 无 企 业 基 本 情 况 本药店位于，月日取得市药品监督管理局颁发的《药品经营许可证》（有效期至），经营范围：中成药、抗生素、生物制品、。我药于年月日通过药品监督管理局的GSP认证，有效期年月日。 药店现有员工人，负责人、业药师。 本药店面积m 2，分区、品区，内有，非处方药与处方药分货架存放；有柜台个、 地 市 级 药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 省级药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 省级药监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　年　　　月　　 日（公章） GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、12个月内有无违反药品管理法律、法规及经销假劣药品问题的说明和有效证明文件 四、企业负责人员和质量管理人员情况表 五、企业药品验收、养护人员情况表 六、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 七、企业所属非法人分支机构情况表 八、企业药品经营质量管理文件系统目录 九、企业质量管理组织、机构设置与职能图 十、企业环境、经营场所、仓储、养护室平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由地、州、市药品监督管理局根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 无此项 2 以下空白 3