妇科护理病历书写.pptVIP

第一章 妇科护理病历 病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。 病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 妇科护理病历书写 1病史采集 2体格检查 3护理评估 4护理计划 第一节病史采集 其方法包括：询问、听取、阅读、观察 和检查 病史内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史 6、既往史 7、个人史 8、家族史 1一般项目 患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业 民族、文化程度、家庭住址、身份证号码 电话号码、病史陈述者、可靠程度、入院日期、记录日期 月经周期的表示方法 生育史的表示方法 妇产科常见主诉 1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕 阴道流血 是妇科最常见的主诉 记录出血时间、量、颜色、有无血块和组织排出，有无诱因及伴随症状。 妇女生殖系统出血（除正常月经外）都称阴道流血。 阴道流血原因 内分泌失调引起功血 与妊娠有关的子宫出血 生殖道炎症 生殖道肿瘤 损伤、异物 血液系统疾病 阴道流血