燃气设施改动许可申请书精要.doc

附件4： 燃气设施改动许可申请书 申请企业名称（公章） 填 写 须 知 一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。 二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。 三、项目填写不下时可加附页。 四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。 五、名称、地址一律使用全称。 六、表内项目没有内容填写的，应写“无”。 七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。 企 业 基 本 情 况 企业名称 燃气经营 许可证号 工商注册号 法定代表人 或企业负责人 身份证号 联系人姓名 联系 电话 办公 手机 电子邮箱 传 真 供应形式 □压缩天然气加气母站 □管道天然气 （气源站类型：□城市天然气管网/□压缩天然气储配站/□压缩天然气瓶组供应站/□液化天然气气化站/□液化天然气瓶组气化站/□液化石油气气化站和混气站/□液化石油气瓶组气化站） □液化石油气灌装站 □液化石油气储配站 □瓶装液化石油气供应站 □其他 供应规模 用户类型 用户数量（个） 年用气量（立方米） 居民 商业 工业 采暖 制冷 车用 其他 合计 设 施 改 动 情 况 说 明 设施改 动依据 实施规划□落实安全隐患消除措施□其他 设施改 动方式 □拆除 □增扩建 □迁移 □其 他 设施改动内容（具体说明改动位置和作业内容） 改动的期限和起止时间 停气采取的供应保障措施 相关部门对许可申请的意见 区县市政市容委根据本区县燃气发展规划对申请人填报事项的意见 区县市政市容委意见： 主管委领导签字： （公章） 燃气设施改动安全责任承诺书 本申请人承诺： 一、取得燃气设施改动许可后，严格按照申报内容实施设施改动作业，依法办理竣工验收、质量监督、消防验收等各项手续。 二、在改动作业竣工验收后，将相关档案报燃气管理部门备查。 三、设施改动期间，确保燃气正常稳定供应，确保改动作业符合法律法规、标准规范的规定。 负责人签字 ： 年 月 日（加盖单位公章） — 18 — — 1 — — 12 — — 4 —