20050523 胸腔积液鉴别诊断-课件.pptVIP

胸腔积液的鉴别诊断 概念 胸膜腔内液体产生和吸收速率一致，液体总量小于15ml。当全身或局部病变导致胸膜腔内液体形成过多或吸收过缓，胸腔中液体大为增加，临床出现胸腔积液（胸液）。 胸腔积液转运新机制示意图 胸腔积液的发生机制 壁层胸膜毛细血管在胸腔积液的形成中起主要作用，胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质，随后进入胸膜腔。大部胸液（75%）通过壁层胸膜淋巴管引流。 胸腔积液的发生机制 胸液滤过速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势，而淋巴管引流量则在肺底区域最大。由于其滤过和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔内循环。 胸腔积液的发生机制 当各种原因使液体滤过速度超过淋巴管最大的引流量时即出现胸腔积液。 胸腔积液的发生机制 1 微循环静水压增高 充血性心力衰竭 2 微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症 3 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 4 微循环渗透性改变 肺炎 5 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤 6 腹腔积液流入 肝硬化腹水 7 其它 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等 临床表现 胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状，但都不特异。 根据不同病因，病人还可呈现原发病的特异临床表现。 诊断 明确是否存在胸腔积液； 渗出液还是漏出液 明确胸液的病因。 明确是否存在胸腔积液 病史：胸痛、呼吸困难或咳嗽等症状 查体：叩浊，呼吸音减低，患侧胸腔饱满，肋间隙增宽、平直，肺野叩实，语颤和呼吸音消失等。 辅助检查(胸片、胸部CT、B超、MRI、PET) 胸液鉴别的方法 胸液的外观（气味、颜色、透明度）。 常规、生化 胸液LDH 胸液淀粉酶 胸液腺苷脱氨酶（ADA） 胸液透明质酸 酸性磷酸酶。 胸液鉴别的方法 胸液免疫学检查： 1).癌胚抗原CEA。 2).抗PPD-IgG抗体测定 3).T淋巴细胞亚群分析。 胸液鉴别的方法 胸液脱落细胞学检查： 胸液染色体检查：出现10%超二倍体， 恶性胸液的确诊率可达81%。 多聚酶链反应（PCR）：结核杆菌 胸液鉴别的方法 侵入性检查: 闭式胸膜活检 纤维支气管镜 胸腔镜 开胸胸膜活检 渗出液与漏出液的鉴别 渗出液与漏出液的鉴别 区别漏出液和渗出液的指标 Light氏标准: 符合以下一个或一个以上者为渗出液： ① 蛋白定量：胸腔积液/血浆比值 0.5 ② LDH: 胸腔积液/血清比值 0.6 ③ 胸腔积液中的 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3上限（胸腔积液 LDH 200IU/L） 区别漏出液和渗出液的指标 目前诊断渗出液的新标准有： 胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清0.3）。 白蛋白： 血清—胸腔积液差值 12g/L 漏出液病因 充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 腹膜透析 胸膜淀粉样变 上腔静脉阻塞综合征 缩窄性心包炎 肺不张 粘液性水肿 肺栓塞 尿液胸（Urinothorax） 麦格（meig’s）综合征 渗出液病因（1） 恶性胸腔积液 肺癌 淋巴瘤 间皮瘤 胸膜转移瘤 感染 肺炎旁胸腔积液 结核性胸膜炎 霉菌性胸膜炎 病毒性胸膜炎 寄生虫性胸膜炎 腹腔脓肿 渗出液病因（2） 胶原血管疾病 红斑狼疮 类风湿性关节炎 Wegener 肉芽肿 Churg-Strauss 综合征 干燥综合征 免疫母细胞淋巴结病 非感染性胃肠道疾病 胰腺炎 食道破裂 腹部手术 渗出液病因（3） 其它类 肺栓塞 石棉肺 放射治疗 麦格（meig’s）综合征 血胸 冠脉搭桥术后 结节病 淋巴疾病 乳糜胸 淋巴管肌瘤病 黄指甲综合征 渗出液病因（4） 药物诱发的胸腔积液 药物诱发性狼疮 乙胺碘肤酮 博来霉素 丝裂霉素 米诺地尔(Minoxidil) 美西麦角(Methysergide) 丹曲洛林（Dantrolene) IL-2 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 葡萄糖 60 mg/dL 肺炎旁胸腔积液 类风湿性关节炎 恶性肿瘤 结核性胸膜炎 肺吸虫病 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 pH 7.2 脓胸 复杂性肺炎旁胸腔积液 类风湿性关节炎 食道破裂 结核性胸膜炎 恶性肿瘤 肺吸虫病 血胸 酸中毒 渗出性胸腔积液的鉴别诊断 淀粉酶 正常值上限 食道破裂