1.金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书精选.docVIP

附件1 金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书 项目名称　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 山西省安全生产监督管理局制 申请单位 名 称 地 址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真 法定代表人 安全生产负责人 申请单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　 （加盖公章处） 年　　月　　日 建设项目所在单位 名 称 地 址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真 主要负责人 安全生产负责人 建设单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　 （加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日 建设项目安 全预评价单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 法定代表人 项目负责人 建设项目安全设施设计单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书 编号 法定代表人 项目负责人 建设项目基本概况（项目性质、规模等）： 项目类型 建设地址 建设项目总投资 万元 安全投资概算 万元 工艺流程简介（含重大危险源情况）： 建设项目主要装置、设施简介： 建设项目生产、储存区周边状况： 申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）： □建设项目安全设施设计审查申请书； □建设项目审批、核准或者备案的文件； □设计单位的设计资质证明文件； □建设项目安全设施设计； □建设项目安全预评价报告及相关文件资料； □法律、法规、规章规定的其他文件资料。  金属冶炼建设项目安全设施设计审查 申请书填写说明 一、本申请书可以用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本申请书“申请单位”是指向县级以上人民政府及其有关主管部门申请审批、核准或者备案建设项目的生产经营单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。 三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写政府或者投资主管部门审批（核准、备案）的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。 五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。 六、本申请书“建设项目安全预评价单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。 七、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所。 八、本申请书“项目类型”栏， 按照下列分类进行选择填写： （一）新建金属冶炼项目； （二）改建金属冶炼项目； （三）扩建金属冶炼项目。 九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。 十、本申请书“建设项目总投资”和“安全投资概算”栏，分别填写建设项目估算的总投资金额和安全设施投资概算金额。 十一、本申请书“建设项目生产、储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；在现有企业生产区或者储存区进行改、扩建的建设项目，还需填写建设项目周边现有生产、储存装置状况。 十二、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。 - 2 -