龙港三中七年（）班新生调查表.doc

龙港三中七年（ ）班新生调查表 姓 名 民 族 出生日期 家庭地址 电 话 父亲姓名 工作单位 手 机 母亲姓名 工作单位 手 机 父母在家情况 监护人 手 机 毕业学校班级 毕业班主任 手 机 毕业考语文 分 数 学 分 总 分 分 兴趣与特长 （多选、打勾） 电脑□、电视□、唱歌□、舞蹈□、写作□、奥数□、画画□、下棋□ 书法□、乐器□_________、_________、运动□_________、_________ 班干部情况 ___ 至___年级 ，担任_________； ___ 至___年级 ，担任 _________ 愿意承担班级哪一部分工作 班长□、副班长□、学习委员□、卫生委员□、文娱委员□、体育委员□、宣传委员□、生活委员□、电教委员□、组长□ 其他____________ 本校小学同学 本班 寄宿部 非寄宿部 暑假培训 英语 □ 数学 □ 其他 __________、__________、__________ 家中有无电脑 有□ 无□ 上网内容 QQ □、游戏□、电影□、其他 _________ 曾经玩过游戏 QQ音速□、QQ堂□、泡泡堂□、劲舞团、梦幻西游□、大话西游□ 冒险岛□、魔兽世界□、魔兽争霸□、热血江湖□、凯旋□、征途□ CS反恐精英□、跑跑卡丁车□、极品飞车□、三国志□ 其他________ 最喜欢游戏 级 别 自认沉迷程度 深度□ 中度□ 浅度□ 耗时最多游戏 级 别 最近所玩游戏 级 别 上初中了，此时最想对妈妈说： 对于今后三年，最想对自己说： 政教处 2007-9-1