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工伤事故死亡赔偿协议书
工伤事故死亡赔偿协议书
甲 方（赔偿方）：
乙 方(受赔偿方) ： 、
、
甲方单位用工人员刘雪飞，因工作原因于 年 月 日 受伤，经抢救无效，于 年 月 日死亡。男，住址：
，身份证号码： ，供养亲属情况：
父 亲：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,身份证号码：
妻 子：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,身份证号码：
儿 子：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,身份证号码：
女 儿：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,身份证号码：
现受害人刘雪飞供养的全体亲属处理其工伤死亡赔偿金的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其以上四人为赔偿金继承的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。为妥善解决刘雪飞死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用。
赔偿金的分配方案
除去刘雪飞死亡时的各种开销后，余下款项剩余为肆拾捌万（48万元）人民币。进行如下分配：
刘雪飞父亲 分得赔偿金陆万元人民币（6万元）。
刘雪飞儿子 分得赔偿金拾五万元人民币（15万元）。
刘雪飞女儿 分得赔偿金拾五万元人民币（15万元）。
刘雪飞妻子 分得赔偿金拾贰万元人民币（12万元）。
四、其 他
1、所有直系金属在赔偿金赔付到位后，所有分配款项经近亲属监督，直接分配到位。
2、协议签订后，乙方所有直系近系亲属不得与甲方发生任何争执。
3、本协议一式五份，甲 乙各方各执一 份，自双方签字之日起生效。
甲 方： 乙 方（签字）：
证明人：
3
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