劳动仲裁申请书[新版].docx

劳动人事争议仲裁申请书 申 请 人被 申 请 人姓 名名 称身份证号码法定代表人或 主要负责人职 务联系地址注册地址实际经营地址联系电话联系电话 一、请求事项： 1、请求被申请人承担工伤死亡赔偿丧葬补助金5218×6=31308元。 2、请求被申请人承担工伤死亡(配偶)供养亲属抚恤金（注：一次性计算十年）3800×40%/月×120月=182400元。 3、请求被申请人承担一次性工亡补助金26955 元×20=539100 元 4、请求被申请人返还收取的服装押金500元。 以上共计人民币753308元 二、基本事实： （一）员工入职时间： 年 月 日。 （二）劳动合同签订情况： 1.有无签订书面劳动合同：有□ 无□ 2.最后一份劳动合同的期限： □从 年 月 日起至 年 月 日止的固定期限劳动合同； □从 起的无固定期限劳动合同； □其他 （三）员工工作岗位： （四）员工工资情况： 1.实际发放的月工资数额： 元。 2.工资发放形式：现金发放□ 银行转账□ 部分现金发放、部分银行转账□ 其他□ 3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）： 元。 （五）员工离职情况： 1.是否已离职：已离职□ 未离职□ 2.离职时间： 年 月 日； 最后正常工作日： 年 月 日。 3.离职原因：  三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：  四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）： 无 附件： 1.加班工资请求计算明细表 □ 2.基本事实之工伤待遇相关情况 □ 此致 深圳市劳动人事争议仲裁委员会 申请人： (签名或盖章) 年 月 日 注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本； 2.申请书应用黑色字迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色字迹的钢笔或签字笔签名； 3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页； 4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。