机关事业单位工作人员因工伤〔亡〕认定表.docVIP

机关事业单位工作人员因工伤（亡）认定表 填报单位： 姓 名 性别 年龄 职 务 出生年月 参加工作时间 因工受伤时间 职业病鉴定时间 受 伤 部 位（职业病类别） 受 伤 地 点 、 经 过 、 原 因 、 伤 害 程 度 所 在 单 位 意 见 根据 文件规定， 同意为其申报工伤（亡）。 印 章 年 月 日 主 管 部 门 意 见 根据 文件规定， 同意为其申报工伤（亡）。 人事部门负责人签字： 人事部门印章 年 月 日 省 会 人 保 力 障 资 厅 源 意 社 见 根据 文件规定， 负责人签字： 印 章 年 月 日 说 明 提出工伤认定申请应当提交下列材料： 1、本人（家属）申请；2个证明人的材料； 2、医疗诊断证明或者职业病诊断书； 3、与用人单位存在劳动关系证明材料； 4、当事人因工伤（亡）的事故调查报告（需陈述调查组成员、调查情况、调查结论）； 5、工伤认定表一式4份；