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病情危重的判断 郴州市第三人民医院 谷雄荣 对患者进行病情评估的目的包括: 早期发现危及患者生命的生理异常现象; 确定纠正这些异常现象的适当措施; 对基础病因作出诊断。 早期发现具有生命危险的危重病患者, 便于医务人员及时采取适当的治疗措施, 以防止病情进一步恶化。 很多临床危险情况若能够做到早期发现,通过简单的治疗措施(如吸氧、呼吸治疗或静脉输液) 往往可以有效缓解。 早期发现高危患者,也可以使医务人员有充分的时间发现潜在问题, 明确导致这些问题的根本原因, 并采用针对性治疗。 很多研究显示, 在心跳呼吸骤停发生前数小时, 患者常出现生理学指标的明显异常, 提示早期干预可能避免病情恶化。所以, 预防为主, 治疗为辅的原则同样适用于急危重病患者的治疗。 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，常见包括“八衰” : 1 .脑功能衰竭 2 .循环衰竭（各种休克） 3 .呼吸衰竭 、ARDS 4 .心力衰竭 5 .肝功能衰竭 6 .肾功能衰竭 7 .胃肠功能衰竭 8 .SIRS、MODS、MOF “潜在的危重病”： 来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡。 生命“八征” 1 .体温（ T ） 2 .脉搏（ P ） 3 .呼吸（ R ） 4 .血压（ BP ） 5 .神志（ C ） 6 .瞳孔（ A ） 7 .尿量（ U ） 8 .皮肤粘膜（ S ） 提示患者病情危重的指标 病情危重的评估 --“ABCDE”法 气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation） 神经损伤程度（Disability） 全身检查（Exposure） 提示患者病情危重的指标 A.气道(airway) 评估患者是否存在气道梗阻或患者维持气道的能力(即气道完整性) 非常重要。 视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。听诊时需要注意有无喘鸣音。 气道评估(Airway assessment) 颜色 意识状态 胸廓运动 辅助呼吸肌运动 气道梗阻 伴呼吸困难的胸部损伤 颈椎损伤 气道梗阻的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀 气道评估 气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化, 往往提示代偿机制已经耗竭, 若心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 B.呼吸( breathing) 在四大生命体征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。 警示：“呼吸急促者 死，血氧饱和度持续不上升的 死” 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。 B.呼吸( breathing) 无论患者是否出现呼吸功能衰竭, 呼吸频数均表明病情危重。 应强调的是最先的感觉是呼吸次数，然后才能去作其他各项检查，所以检测呼吸频率是判断病情的先导。 呼吸评估 气流运动 呼吸频率 呼吸异常程度 呼吸节律改变 对吸氧的反应 缺氧的类型 血气分析 B.呼吸(breathing) 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标, 但呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低。 提示患者病情危重的指标 C.循环(circulation) 对循环状态的评估不应仅重视血压, 而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响, 低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。 组织灌注不足的表现包括意识状态恶化, 皮肤花斑湿冷, 毛细血管再充盈时间延长, 少尿及代谢性酸中毒。 一旦出现上述表现, 即使没有血压下降, 仍提示患者病情危重。 循环评估（Circulation assessment） 血压 心率 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色 尿量 快速而有效的判断血压 休克指数（SI）临床意义 SI＝脉率/收缩压（mmHg) 评估循环血量（失血量） 正常值：0.45～0.5（1） 循环血量不足↓↓ SI1休克存在 失血 SI1休克存在 失血估计： 当SI＝1 丢失约20～30％血容量（1000ml） 当SI＝2 丢失约30～50％血容量（1000～2000ml） 交感神经系统反应评估 对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者, 因原发病常伴随一定的代偿反应, 通常表现为交感神经系统兴奋。因此, 评价其病情严重程度时, 需要同时对交感神经系统反应进行评估, 以作为反映病情严重程度的指标。 交感神经兴奋的表现 脉细速、心率快、血压升高 呼吸增快 出汗、外周湿冷 毛细血管再充盈时间延长 烦躁不安 需要指出的是, 濒临终末期的患者代偿反应可能已经耗竭, 可以表现为心率和呼吸频率减慢。 如果患者已经接受了支持治疗, 则了解支持治疗的强度也非常重要。 失血量