泉州市重点青少年群体基本信息采集表.doc

泉州市重点青少年群体基本信息采集表（各级预防机构填写） 表五：农村留守儿童 填报单位（盖章）： 一、基本信息 姓 名 性 别 出生日期 民 族 文化程度 □未入学 □小学未毕业 □小学毕业未升学 □初中未毕业 □初中毕业未升学 □高中或中专未毕业 □高中或中专毕业未升学 □其他 健康状况 □良好 □一般 □慢性疾病 □肢体残疾 □聋、哑或视力残疾的一种 □智障或精神疾病 □有重大疾病 身份证号 联系方式 户 籍 地 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 现 居 地 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 二、生活情况 家庭经济状况在当地属于 □富裕高收入家庭 □一般收入家庭 □低收入家庭 □贫困家庭 监护类别 □单亲监护 □隔代监护 □亲戚监护 □同辈监护 □其他寄养监护 □无人监护 监护人文化程度 □文盲 □粗识字 □小学 □初中 □高中或中专 □大专 □大专以上 对被监护人的态度 □关爱 □冷淡 □一般 父母是否均在外务工 □父母均在外务工 □父亲在外务工 □母亲在外务工 监护人主要责任 □照顾日常生活 □督促辅导学习 □负责人身安全 □进行思想品德教育□其他 父亲的文化程度 □文盲 □粗识字 □小学 □初中 □高中或中专 □大专 □大专以上 母亲的文化程度 □文盲 □粗识字 □小学 □初中 □高中或中专 □大专 □大专以上 父亲在外务工时间 □1年以内 □1-3年 □3-5年 □5年以上 母亲在外务工时间 □1年以内 □1-3年 □3-5年 □5年以上 在外务工的父（或、和母）大约多长时间和你联系一次 □一周 □一个月 □三个月 □半年 □一年 □不固定 □不联系 多长时间没有见到在外务工的父（或、和母） 三、心理状况 是否想念外出务工的父母 □经常想念 □有时想念 □不想念 父母外出务工对自己的影响 □很大负面影响 □对生活影响不大 □更加坚强 希望在外务工的父（或、和母）多长时间和你联系一次 □一周 □一个月 □一年 □无所谓 有心里话最想对谁说 □父亲 □母亲 □父母之外的监护人 □老师 □同学朋友 最希望和谁住在一起 □父母 □爷爷奶奶 □兄弟姐妹 □亲戚 □同学朋友 父母务工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害 □时常有 □有时有 □没有 被别人欺负或伤害的原因是 □父母不在，缺乏保护 □自己胆小怕事 □别人故意挑衅 □ 其他原因 你内心有压力吗 □比较大 □一般 □没有 你喜欢交朋友吗 □喜欢 □一般 □不喜欢 四、学习情况 是否在学 □是 □否 未上学或失学原因 □家庭经济困难供应不起 □家庭认为上学不重要或无用不让上学 □家庭出现变故不让上 □学习成绩差考不上 □学不进去不想上 □想早点挣钱 □被学校因为成绩差或表现不好劝退 □被学校开除 □其他原因 学习成绩 □好 □一般 □差 喜欢上学吗 □喜欢 □一般 □不喜欢 父母在外务工，学习中遇到的困难时你最希望谁帮你解决 □老师 □亲人 □同学和朋友 □其他人 家里有人督促你的学习吗 □有 □没有 监护人监管孩子的学习情况 □要求严格 □有时过问 □基本不管 监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度 □坚决反对 □放任自流 □包容支持 监护人主动与老师联系情况 □经常联系 □有时联系 □不联系 学校有没有举办过家庭教育知识培训 □有 □没有 □不清楚 有哪些不良道德行为习惯 □经常有课堂违纪行为 □有抽烟等不良行为 □很少参加集体活动 □经常撒谎欺骗老师和监护人 □其他不良行为 不良生活行为习惯主要是 □懒散 □不讲卫生 □爱讲脏话 □小偷小摸 □早恋 □其他 五、动态信息 本年度是否有单位组织或个人主动提供过帮助或建立联系 □基层党政干部 □学校老师 □工青妇等群团组织干部 □社工 □志愿者 □其他公益组织 提供了何种帮助 □技能培训 □心理疏导 □生活资助 □法律援助 □法制宣传教育 □结对帮扶 □其他 发生了何种变化 □趋好 □趋坏 帮教形式 □一对一帮教 □多对一帮教 是否已经不再属于农村留守儿童群体 □是 □否