中华人民共和国残疾人证申请表.doc.doc

安吉县残疾人证办理程序 根据《中华人民共和国残疾人证管理办法 》，安吉县残联对符合残疾标准的视力、听力、言语、智力、肢体、精神及多重残疾人均发给中华人民共和国残疾人证（第二代）。 一、办理程序： 本人或监护人申请并填写《中华人民共和国残疾人证申请表》（申请表到乡镇残联领取）—→户口所在地乡镇残联盖章—→指定医院（肢体、听力、视力、言语到安吉县中医院；智力、精神到湖州三院）评定—→县残联办公室办证（行政中心844室）—→县残联立即办理。 二、申报材料： ①经医院评定的《中华人民共和国残疾人证申请表》2份； ②本人2寸近期彩照3张； ③本人及监护人身份证、户口本原件。 咨询电话：5123844 中华人民共和国残疾人证申请表 浙江省湖州市安吉县 乡镇 残疾证号： 申 请 人 基 本 情 况 姓名 性别 民族 婚否 贴照片处 （2寸近照） 出生年月 籍贯 文化程度 身份证号 地址 邮编 联系电话 户口类别 1.农业 2.非农业 监 护 人 姓名 与其关系 联系电话 身份证号码 工 作 信 息 工作单位 职业工种 单位性质 是否福利企业 1.是 2.否 证件申请类型 1.新申请 2.换领申请 3.补办申请 经济状况 1.低保 2.贫困（低保100％—150％） 3.一般 4.较好 乡 镇 残 疾 意 见 残疾类别： 残疾原因： 残疾时间： 乡镇理事长签字： （盖章） 年 月 日 说明：1、此表一式二份，县残联、乡镇残联各存一份； 2、办理残疾人证需持申请人第二代身份证（18位公民身份证号码）、户口本、 二寸免冠照片3张。 中华人民共和国残疾评定表 浙 江 省 湖 州 市（地） 安 吉 县 乡镇 村（社区） 残疾 类别 残疾 等级 致残主要原因（不超过两项） 1.视力 残疾 1.一级 2.二级 3.三级 4.四级 1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病 9.弱视 13.原因不明 2.白内障 6.视神经病变 10.外伤 3.青光眼 7.视网膜、色素膜病变 11.中毒 4.沙眼 8.屈光不正 12.其他 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 2.听力 残疾 1.一级 2.二级 3.三级 4.四级 1.遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震 2.母孕期病毒感染 6.中耳炎 10.高胆红素血症 14.其他 3.传染性疾病 7.老年性耳聋 11.药物中毒 15.原因不明 4.自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失：—— 1. 90dB HL 2.80dB HL 3.60dB HL 4. 40dB HL 5.待诊 伴随言语能力情况：—— 1．无听觉言语功能 2．基本无听觉言语功能 3．听觉言语交流障碍 4．有一定的听觉言语功能 右耳 dB HL 左耳 dB HL 本底噪音： dB（A） 3.言语 残疾 1.一级 2.二级 3.三级 4.四级 1.唐氏综合症 7.脑梗死 13.帕金森氏病 19.癫痫 2.脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化 20.CO中毒 3.新生儿病理性黄疸 9.脑炎 15.脊髓侧索硬化 21.其他 4.早产、低体重和过期产 10.脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明 5.腭裂 11.喉、舌疾病术后 17.产伤 6.智力低下 12.听力障碍 18.孤独症 障碍类别： 1．失语 2．运动性构音障碍 3．器官结构异常所致的构音障碍 4．发声障碍 5．