港澳医师在内地短期行医执业注册申请.doc

附件 香港医师在内地短期行医执业注册申请表 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 相片 香港永久居民身份证件号码： 联系电话： 通讯地址： 电子邮件： 医学专业最高学历： 毕业学校： 所学专业： 毕业时间： 年 月 日 毕业证书编号： 取得香港行医资格时间： 年 月 日 行医资格证书编码： 在香港执业机构名称： 在香港执业机构从事专业： 申请执业类别： 申请执业范围： 申请人签名： 年 月 日 内地聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日 （医疗机构盖章） 年 月 日 设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见： 经办人签字： 卫生行政部门主管厅（局）长签字： （卫生行政部门盖章） 年 月 日 澳门医师在内地短期行医执业注册申请表 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 相片 澳门永久居民身份证件号码： 联系电话： 通讯地址： 电子邮件： 医学专业最高学历： 毕业学校： 所学专业： 毕业时间： 年 月 日 毕业证书编号： 取得澳门行医资格时间： 年 月 日 行医资格证书编码： 在澳门执业机构名称： 在澳门执业机构从事专业： 申请执业类别： 申请执业范围： 申请人签名： 年 月 日 内地聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日 （医疗机构盖章） 年 月 日 设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见： 经办人签字： 卫生行政部门主管厅（局）长签字： （卫生行政部门盖章） 年 月 日 台湾医师在内地短期行医执业注册申请表 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 相片 台湾永久居民身份证件号码： 联系电话： 通讯地址： 电子邮件： 医学专业最高学历： 毕业学校： 所学专业： 毕业时间： 年 月 日 毕业证书编号： 取得台湾行医资格时间： 年 月 日 行医资格证书编码： 在台湾执业机构名称： 在台湾执业机构从事专业： 申请执业类别： 申请执业范围： 申请人签名： 年 月 日 内地聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日 （医疗机构盖章） 年 月 日 设区的市级以上卫生（中医药）行政部门审核意见： 经办人签字： 卫生行政部门主管厅（局）长签字： （卫生行政部门盖章） 年 月 日