中医医院2015年二级中医医院持续改进自查整改报告.doc

***中医医院2015年 规范医疗行为提升医疗质量暨纠正医疗服务不正之风 专项整治号持续改进整改报告 根据国家中医药管理局2015年二级中医医院以“规范医疗行为，提稓医疗质量暨纠正医疗不正之风专项整治活动”为主题的持续改进活动方案》的要求，**市卫计委组织专家于2015年10月19日分组对我院展开为期一天的检查，听取了医院汇报，并从医疗病历质量、医院核心制度落实、药事管理、护理质量管理、院感管理、用血管理、行风建设八个方面进行了资料审核检查、询问医院相关专业人员及管理人员，到病区与住院病员及家属进行调研了解，经各相关专业专家检查汇总，对我院在规范医疗行为提升医院质量暨纠正医疗服务不正之风存在的问题进行了全院通报，通报会后，医院根据专家通报存在的问题，分部门开展了自查整改，现汇报如下。 一、医疗病历质量存在问题及整改 1、医院组织了院科两级医疗质量控制部门对检查组专家提出的问题进行认真落实，对院质量控制委员会今后的工作也作了相关要求，各部门相关负责人也作了承诺发言，在今后的工作按照专家组要求，在明年复查不能出现类问题。 2、门诊病历书写与病案复印中的安全隐患也相继进行安排与落实，目前已经按照要求正常开展工作。 3、关于临床路径入组率和完成率较低，目前医院正组织医务科、质控办，护理部及各病区主任等相关部门研究，积极采取有力措施，必须将任务落实到科主任，实行科主任责任制，每月进行统计考核，将任务完成情况纳入年、月绩效考核中。 4、关于不合理用药情况，医院已要求质控办对病历进行逐份检查统计与每月病历集中抽查相结合，对不合理用药（特别是抗菌素）给予每份100元的扣款处理。 二、核心制度落实 医院以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。 三、药事管理工作 1、关于中药房于广元市卫计委在对我院初查提出的问题后，医院立即出资十余万对中药房进行了扩建改造，面积达标，布局合理，对中药房陈旧的设施设备进行更新，面积进行了扩大。 2、对西药房麻醉药品、高危药品的管理、存贮设备更新、规范药品的标签都进行了规范整改。 四、护理工作 1、关于护理人员相对不足，由于我院不断发展，床位扩编，床护比为1：0.37。针对此情况，我院护理部向院领导汇报后，对我院护理人员的编制有增编计划。 2、护理绩效考核分配方案不够完善，院班子及护理部正在制订新的护士绩效考核分配方案，通过修定方案，调动一线护理人员的积极性，体现岗位管理，多劳优酬的原则。 3、科室优质护理工作有落实不到位的情况：表现为住院患者对健康教育的内容不熟悉，患者的部分生活护理工作还依赖于护工来完成。针对这些情况，我院护理部督促质控小组成员在查房时注意及时与各科室责任护士沟通，对患者及家属反映的问题及时进行整改，并向患者及家属说明情况，取得患者的理解。 4、护理文书的书写任务仍然繁重。因患者及家属的自我意识加强，医保的相关要求高，临床护士在每个住院患者入院时和每日需填写的各类评估单、护理记录仍然很多，我院虽然对各类记录单进行了表格式改进，但临床工作中各类记录工作仍然占据了护理人员较多的时间和精力。 五、院感工作、 1、医院正在争取项目资金，建立医院大数据平台，医院感染目标监测信息系统也是其中之一，这项工作目前进展良好。 2、为了进一步加强院感控制工作管理，医院从临床一线调入有经验的护士长到院感科工作，很抓院感制度的落实与院感不良事件的分析、改进。 3、由于院感管理人员的充实，已经完善了手卫生硬件设施的应用、一次性医疗用品、消毒液及相关物资的资质审核、医疗废物的管理处置登记、手术室感染预防、术前术中抗菌素应用都进行了进一步的规范。 六、输血管理 1、医院拟对输血科按一级业务科室独立设置，加快输血科建设，规范流程，配备足够数量的具备资质的专业人员，在现有设备的基础上拟添置一台-20℃的低温冰箱和一台溶浆机以及领取血液的专用工具。 2、加强与各级血液供应方的沟通联系并记录，及时掌握血源供应情况，合理调配临床用血需求。 3、加强临床用血审批制度的落实，要求临床医生要对病员进行输血前评估和输血后的效果评价。 七、注重行风建设、廉政建设。院党支部针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉遵守医务人员职业道德。通过班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决了管理中存在的问题。 ***中医医院 二〇一五年十二月八日 - 1 -