医疗文书及书写要求1.pptx

医疗文书及书写要求;病人入院 =病历; 定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。 ; 病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质 书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程;一、病历的档案作用;二、法律、法规的要求;7;《医师法》规定的15种行为： 第36条，以不正当手段取得医师执业证书； 第38条，发生医疗事故； 第39条，未经批准擅自开办医疗机构或非医师行医； 第37条规定的12种行为是：⑴违反卫生行政规章制度、技术操作规范；⑵不负责任延误急危患者抢救诊治；⑶造成医疗责任事故；⑷未经亲自诊查、调查，签署诊疗等医学文书；⑸隐匿、伪造或销毁医学文书资料；⑹使用未经批准使用的药品、消毒药剂和器械；⑺不按规定使用麻、毒、精、放药品的；⑻未经患者或家属同意进行实验性临床治疗；⑼泄露患者隐私造成后果的；⑽利用职务之便索取、非法收受财物或牟取不当利益；⑾紧急情况发生时，不服从卫生行政部门调遣；⑿发生事故、发现传染病、非正常死亡不报告。 ;病历在医疗活动中的地位和重要性;10;;病历的证据作用;;医疗文书书写的要求－病历;医疗文书书写的要求－病历;医疗文书书写的要求－病历;医疗文书书写的要求－病历;医疗文书书写的要求－病历;医疗文书书写的要求－病历;医疗文书书写的要求－病历;;;医疗文书书写的要求;医疗文书书写的特殊要求;医疗文书书写的特殊要求;医疗文书书写的特殊要求;记录时间一级护理：随时——1天记录一次，二级护理：2——3天记录一次，三级护理：3——5天记录一次。病程记录且忌空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规律。;医疗文书书写的特殊要求;医疗文书书写的特??要求;医疗文书书写的特殊要求;医疗文书书写的特殊要求