16-陈文劲-回归神经重症的应用生理要点.ppt

播散性去极化（CSD）与脑灌注损伤 继发神经损伤：兴奋还是抑制？是失衡！ Park E., et al. CMAJ. 2008;178(9):1163-70 抗癫痫药物（AEDs）的机制 神经兴奋与抑制的动态平衡 提示：我们真的只是在做镇痛镇静吗？ 改变脑的病理生理状态： 纠正神经兴奋性异常？ 控制神经炎性反应？ 重建兴奋性递质与抑制性递质的平衡？ 实现神经兴奋与抑制的动态平衡：稳态（Homeostasis）？ 恢复脑代谢和血流的偶联？ 隆德概念（Lund concept） 基本概念： 脑血管自动调节功能（CA） 血脑屏障(BBB) 脑代谢 重点关注： 减少颅腔内容积，哪怕5ml也好！ 不常规使用甘露醇控制颅内压！ 脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图： Pc ：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。 （ Pc - Ptissue）：跨毛细血管的静水压。 Midazolam 5-20 mg/h + Low-dose thiopental 0.5-3 mg?kg-1?h-1 + Fentanyl 2-5 ?g?kg-1?h-1 + ?1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mg?kg-1?24h-1 iv. + ?2-agonist clonidine 0.4-0.8 ?g?kg-1?h-1 ?4-6 iv. (已由右美托米啶替代) + 维持正常血容量，适度液体负平衡：速尿1-3mg/hr + 维持胶体渗透压和携氧能力：ALB≥40g/L ;Hb ≥12.5 g% 隆德概念的 BUNDLE 镇静 控制应激反应 脑灌注的质和量的管理 镇痛 Shlosberg, D. et al. Nat. Rev. Neurol. 2010; 6: 393–403 Different ways of Secondary brain injury Different phases of brain injury 继发神经损伤：没那么简单 压力伤：颅内高压，神经组织移位，脑疝 灌注伤：缺血、充血、再灌注损伤、毛细血管渗漏 电生理伤：神经兴奋性异常增高、癫痫、脑电风暴、播散性去极化（CSD） 温度伤：脑热池 代谢伤：氧、糖、其他 生化伤：炎性反应、细胞外液、内环境 生物伤：感染 医疗伤：？！ 这些，归根结底是神经血管单元的损伤，或早或迟会表现为颅内高压！！！殊因同果？！ Neuro Vascular Unit，BBB CA的损伤 继发神经损伤防治：从神经生理出发 控制颅内高压：标本兼治 保护脑血管自动调节功能：稳定最重要：血压、血氧、二氧化碳 保护血脑屏障：渗透治疗：晶渗压还是胶渗压 保护脑内环境稳定：血PH、血温度、血流量 Return to applying physiology Matching Treatment with Cause Think different，Make difference. Start by doing what’s necessary，Then do what’s possible，And suddenly you are doing the impossible. ——St. Francis of Assisi  脑---作为电生理器官，其复杂的功能和结构导致了复杂的功能缺陷和紊乱 感谢聆听！ * 他没说活成什么样? 他没说活成什么样? * 从达芬奇所画的颅腔解剖图我们也可以看到，颅腔时密闭的腔室，通过枕骨大孔与椎管相连。但容积是不变的。 颅腔内有脑神经元、神经胶质，、细胞外液、脑脊液、血液等物质 。 他们各占一定的容积。 * * * * 理解CA：CA 与、ICP、Bp 注意CA是肌源性的。通过调节血管直径改变脑血管阻力。 寻找适当的脑灌注：滴定治疗 脑血管自主调节功能受损或丧失的情况下，CPP与CBF，CBV和ICP呈正比。此种状况下，适当的脑灌注压选择变得异常重要；不适当的灌注压会造成不适当的脑灌注，意味着脑缺血或充血。灌注压过高或过低对患者都会造成损害。[7] 7. J. H. van Blankenstein, et al. Effect of arterial blood pressure and ventilation gases