医院运行病历质量评定基准.pptVIP

医院运行病历质量评定标准 基本要求(10分） 丙级 缺整页病历（护理）记录，造成病历不完整。 乙级 1 患者年龄、性别、住院号、检查（手术）部位前后不一致；伪造检查、手术等病情。 2 病历中替其他人签名。 基本要求 其他 1 上级医师未在48小时内及时审修各项记录，审修未用双横线划在错字上，无签名，标注修改时间。-0.5分 2 打印的纸张规格、字体、字号大小、排版格式不一致 每项0.5分 3 打印病历无手签名；病历纸张无页码；排列顺序不符合要求 每项1分 入院记录(20分） 丙级 入院24小时无入院记录 乙级 实习或助理医师书写入院记录 入院记录(20分） 其他 每项2分 1 无现病史/既往史/家族史/个人史之一；女性无月经史、婚育史之一；与主诉密切相关的重要体格检查缺项；体格检查记录有缺陷；主诉与诊断不符。 2 遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷。 3 现病史描述有明显缺陷；主诉描述有缺陷不能产生第一诊断；主诉与现病史不符；入院前辅助检查未做说明。 4 入院3天未确诊的无治疗组讨论；一周未确诊或治疗无效的无全科讨论； 入院记录（20分） 其他 5 无初步诊断、入院48小时无入院诊断；初步诊断、入院诊断书写有缺陷。 6 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期。 病程记录（45分） 丙级 1 危重患者实施抢救无抢救记录。 2 I类及I类以上手术无术前小结、手术记录。 3 无麻醉记录；无手术记录。 病程记录（45分） 乙级 （10项） 1 入院8小时无首次病程记录。 2 首次病程记录非执业医师书写。 3 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录；72小时内无科主任或副主任职称医师查房记录。 4 无转出或转入记录。 5 疑难或病危、病重72小时以上病例无科主任或主任医师查房和讨论记录。 病程记录（45分） 6 抢救记录未在抢救后6小时内完成。 7 手术记录术后24小时内未完成；植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。 8 无手术安全核查表；无麻醉术前、术后访视记录单 9 住院≥30天无科主任主持的讨论和阶段小结 10 II类及II类以上手术无术前讨论；手术报告单；病危、病重无通知书或患者家属（委托人）签名。 病程记录（45分） 其他 每项3分 1 主治医师查房无1补充的病史和体征2诊断依据3鉴别诊断及依据4诊疗计划；科主任查房无以上四点及注意事项 。 2 床位医师交接班后24小时未完成交接班记录；无交接记录；转科病人转科前未完成转出记录；转入后24小时内未完成转入记录。 3 部分III类及Ⅳ类手术；新开展手术；毁损性手术；70岁以上伴有严重合并症或并发症的手术；非计划再次手术；高风险手术、科室认为需要上报手术无科主任主持的讨论，未报医务科审批。 病程记录（45分） 4 侵袭性检查、治疗无记录，临床路径病例无流程表、知情同意书。 5 拒绝相关检查；自动出院或放弃治疗无患者/家属签字；病程无记录。 病程记录（45分） 其他 每项2分 1 首次病程记录中无病史特点；诊断及依据；鉴别诊断及依据；病情评估；详细诊疗计划之一者。 2 病危患者每天无记录，病重二日内无记录。 3 手术安全核查表缺一方签字；手术清点记录单不完整；巡回、洗手护士未签名；手术风险评估表填写不全。 4 对病情稳定的患者每3日记录病程；每周主治医师查房至少2次，科主任或主任医师查房至少1次。 病程记录（45分） 5 病情变化时无处理记录；危急值无处理记录。 6 重要检查结果异常无处理记录。 7 治疗中改变的药物或治疗方式未作说明。 8 新生儿无脚印；性别前后不符；新生儿无病程记录。 9 缺会诊记录单；会诊记录不全；病程记录中未体现会诊意见及处理。 10 手术记录