３８例植入性前置胎盘的临床分析.docVIP

　　３８例植入性前置胎盘的临床分析 【摘要】 目的 探讨植入性前置胎盘的临床处理方法。方法 对2000年1月至2008年5月收住院的38例植入性前置胎盘的病例资料作回顾性分析。结果 前置胎盘并植入的发生率0．81%，植入性前置胎盘者胎盘的主体位置位于子宫前壁者在剖宫产术中的出血量多于位于侧壁及后壁者（P≤0．05），术中行人工剥离娩出胎盘出血量较多于胎盘 自然 娩出者（P≤0．05），胎盘植入发生于宫颈内口者出血多（P≤0．05）。结论 植入性前置胎盘术中出血量与胎盘的主体位置及植入部位及胎盘娩出方式密切相关。胎盘主体位置在子宫前壁，胎盘植入于子宫颈内口者及人工剥离胎盘均致出血量增多。 　　【关键词】植入性前置胎盘；出血量；剖宫产 　　 　　众所周知，前置胎盘是危及孕产妇及胎儿生命安全的严重产科并发症，而前置胎盘并植入使孕产妇及胎儿生命安全受到更大的威胁，其处理是否及时适当，决定母婴的预后。正确的处理是提高母婴预后的关键。 　　1 资料与方法 　　1．1 临床资料 自2000年1月至2008年5月共住院分娩13 866例。其中前置胎盘113例，前置胎盘的发生率0．81%，其中植入性前置胎盘38例，发生率占总体发生率0．27%。初产妇9例（23．68%），经产妇29例（76．32%），年龄18～43岁，平均30．5岁，孕次平均为2．18次，有剖宫产史22例，子宫肌瘤剔除术史5例，人工流产史18例。 　　1．2 诊断标准 在孕23周以后B超示胎盘下缘部分或完全覆盖于宫颈内口，彩色多普勒超声检查中发现胎盘腔隙异常血流、膀胱子宫浆膜层血流丰富或胎盘下血管阻力消失等异常表现诊断。 　　1．3 孕期处理 由孕周和阴道出血情况决定终止妊娠时间，对于妊娠≤２８l，≥500 ml者21例（55．26%），≥1000 ml者10例（26．32％），中央性前胎盘并胎盘植入7例（18．42％），出血量多达4800 ml,其中３例经保守方法治疗无效均行次全宫切除术。孕产妇死亡０例。 　　2．2 术中出血与胎盘主体位置的关系 胎盘位于子宫前壁11例，中位出血量为900．58 ml，位于子宫后壁者20例，中位出血量为588．74 ml，位于子宫侧壁者7例，中位出血量380 ml。前壁胎盘出血量明显多于后壁及侧壁者，差异有统计学意义（P≤0．05）。 　　2．3 胎盘娩出方式与术中出血量关系（表1 ）。 　　2．4 胎盘植入位置与术中出血量的关系（表2 ） 　　 　　术中以全部人工剥离胎盘者出血量最多，胎盘自然娩出其出血量最少。差异有统计学意义（Plt;0．05）。 　　胎盘植入于宫颈内口其术中出血多于植入于宫体部，差异具有统计学意义（Plt;0．05）。 　　3 讨论 　　前置胎盘严重威胁着母婴的生命安全，是产科常见的严重的并发症，国内外报道的前置胎盘发生率不尽相同，国内为0．24%～1．57% ，国外为0．3%～0．9% [1] ，而本研究其发生率为0．81%，其中植入性前置胎盘亦不少见。多数学者认为，前置胎盘的发生与孕妇高龄、多产、前次剖宫产和多次流产史有关，而Dashe等 [2] ，认为仅前次剖宫产史是独立的危险因素与产次无关，其实，前置胎盘并植入的发生就是与各种能造成子宫腔内壁粗糙的因素是密不可分，不管其怎样，前置胎盘并植入的发生，最终威胁的是母婴的生命安全，如何正确、恰当地处理是关键的问题。剖宫产是孕期≥28周的孕妇终止妊娠的最佳方式，而术中出血问题与剖宫产术式的选择，手法技巧，应急处理，术者的经验息息相关，剖宫产手术切口的选择要取决于胎盘主体附着位置，本研究发现胎盘主体位于后壁者其出血量明显少于前壁，并且胎盘 自然 剥离其出血量明显少于徒手剥离者，因此，笔者术前可以 参考 B超，了解胎盘位置，了解胎盘定位情况，手术切口应尽量避开胎盘附着的部位，如果子宫下段分布着粗大或怒张的血管或呈紫兰色，可选择古典式剖宫产切口，如果子宫下段分布粗大的血管单一且表浅，可以先结扎血管，再选取子宫下段切口，当无法避开胎盘时，笔者可以从子宫下段切入切开胎盘，用皮钳迅速钳夹切缘，即破膜娩出胎儿，这样会减少术中的出血量。胎盘自然剥离出血最少，全部人工剥离者出血最多，当胎儿娩出后，如术野无活动性出血，可在加强宫缩，等待自然剥离，期间若大出血则应迅速行人工剥离胎盘，尽量大块剥离，粘连紧密或有小部分植入，采用锐性剔除术，以减少残留胎盘面积，创面连续缝合止血，植入性前置胎盘的总体发生率在本研究中显示0．27% ，剖宫产史，刮宫史和子宫发育不良是三大好发因素，产前较难诊断，术中如发现植入性胎盘者，若经创面连续缝合，压迫，纱条填塞后无活动性出血可于术毕用MTX保守 治疗 ，如术中大出血，可行双侧盆腔动脉结扎，子宫动脉栓塞和MT