对《2014AHAASA卒中和TIA二级预防指南》部分更新内容的解读.pptVIP

大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗 颅外颈动脉疾病 颅内动脉粥样硬化 颅外颈动脉疾病 对于有症状颅外段颈动脉狭窄患者，随着临床研究的深入开展，颈动脉血管成形支架置入术(CAS)和颈动脉内膜切除术(CEA)的选择有了更细致的适合人群： 对于70 岁以上患者,与CAS 比,CEA 可能与改善相关结局有关;对于年轻患者,考虑到围术期并发症的风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧卒中的长期风险,CAS 与CEA 相当(Ⅱa 类;B 级证据)。 对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉狭窄的患者，如围术期卒中和死亡的风险小于6%,则可考虑CEA (Ⅰ 类,严重狭窄为A级证据/中度狭窄为B 级证据) 颅内动脉粥样硬化 对由颅内大动脉狭窄50％～99％导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（Ⅰ类，B级证据）。 最近(30 d内)有过卒中或TIA 的患者,由于主要的颅内动脉严重狭窄(70% ~99%),在阿司匹林的基础上增加氯吡格雷75 mg/d 治疗90 d 可能是合理的(Ⅱb 类;B 级证据)。 卒中或TIA 患者归因于主要颅内动脉狭窄50%~99%,且长期SBP140 mmHg,高强度的他汀类药物治疗是推荐的(Ⅰ类;B 级证据)。(证据级别由Ⅱb 提升到Ⅰ类证据) 如中度狭窄(50%~69%),不推荐血管成形术或支架植入术(Ⅲ类;B 级证据)。 药物治疗 非心源性卒中/TIA的抗栓治疗 心源性栓塞的药物治疗 其他特定情况卒中患者的建议 脑出血后抗凝药物的使用 非心源性卒中/TIA的抗栓治疗 推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I类，A级证据）。 缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐） 在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防（Ⅲ类，A级证据）。 旧指南不推荐阿司匹林和氯吡格雷同用。但是,随着王拥军等的CHANCE 研究结果（在小的缺血性卒中或TIA 发作的24 h 内开始服用阿司匹林和氯吡格雷并连续服用90 d 减少卒中风险,且不增加出血风险,效果优于单用阿司匹林）的公布,中国的研究第一次改写了美国的指南。 心源性栓塞的药物治疗——房颤 1、无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐） 房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。对于房颤患者一定要进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。 心源性栓塞的药物治疗——房颤 2、 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（Ⅰ类，A级证据）、维生素K拮抗剂（华法林）（Ⅰ类，A级证据）和达比加群（Ⅰ类，B级证据）均可用于预防卒中复发。 华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。 心源性栓塞的药物治疗——房颤 3、 对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂（如华法林或一种新型抗凝药）与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐） 为预防卒中复发，目前无证据支持联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物可使患者更多获益。但对于急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入术后的患者，联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物是必要的，但治疗过程中需要加强出血风险的评估。 心源性栓塞的药物治疗——房颤 4、 伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ类，A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（推荐类别由Ⅲ类改为Ⅱb类） 对于房颤患者，单独应用阿司匹林预防卒中复发的效果弱于华法林。但若患者因某些原因不能接受抗凝药物治疗，则可考虑用阿司匹林（7