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糖尿病肾病 糖尿病肾病是指与糖尿病代谢异常有关的肾小球硬化症，属糖尿病全身性微血管病变范畴，是一种临床常见的继发性肾脏病。其临床表现主要为蛋白尿、水肿、高血压、高血脂、低蛋白血症、糖尿病性视网膜病变、氮质血症。有10～20年病史的糖尿病患者，无论年龄大小，约有50％发生肾脏并发症，而一旦出现持续性蛋白尿，病情即呈进行性发展，平均7年即可出现肾功能不全，占终末期尿毒症总数的1/3。 中医无糖尿病肾病的病名，根据其临床表现，分属于中医的“水肿”，“眩晕”，“肾劳”，“关格”和“厥脱”诸证范畴。 1． 临床诊断 1.1临床表现：主要分为以下五期 Ⅰ期：主要以肾小球滤过率增高和肾脏体积增大为特征，经胰岛素治疗可以恢复，但不一定完全恢复正常，本期没有病理组织学的损害。 Ⅱ期：即正常白蛋白尿期。此期尿白蛋白排出率（UAE）正常，运动后增高，但休息后可恢复。 Ⅲ期：即早期糖尿病肾病。主要表现为UAE持续高于20～200μg／min（相当于30～300mg／24h）,初期UAE20～70μg／min。 Ⅳ期：亦称临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。其特点是大量蛋白尿，UAE＞200μg／min或持续尿蛋白每日高于0．5g，为非选择性蛋白尿和血压增高。本期蛋白尿的特点是不像其他肾脏疾病的蛋白尿，不因肾小球滤过率的下降而减少。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿，但非典型的糖尿病肾病“三联征”——大量尿蛋白（＞3．0g／24h）、水肿和高血压，约见于30％的病人。糖尿病肾病水肿大多较重，对利尿药反应差，其原因除血浆蛋白低外，尚有钠潴留比其他原因的肾病综合征严重。 Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。患者肾小球滤过率＜10ml／min，血肌酐和尿素氮升高，伴有严重的高血压，低蛋白血症和水肿。此时患者可出现氮质血症所引起的食欲减退，恶心呕吐和贫血，并可继发严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙性抽搐，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。这些严重的并发症常是糖尿病肾病患者致死的原因。 1． 2辅助检查 尿白蛋白排出率（UAE）测定；血，尿β2－微球蛋白；肾活检。 2． 鉴别诊断 本病当与系膜增生性肾炎，糖尿病肾病，狼疮性肾炎和过敏性紫癜肾炎出现肾病综合征者相鉴别 3． 中医证型 3.1阴虚热盛：口渴喜饮，多食易饥，口干舌燥，尿频量多，大便干结，或两目干涩，五心烦热，腰膝，酸软，或头痛头胀，眩晕耳鸣，舌红少苔，脉象细数。 3.2气阴两虚：神疲乏力，气短自汗，手足心热，口渴喜饮，腰膝酸痛，大便燥结，舌红少苔，舌体胖大，有齿痕，脉沉弦细。 3.3脾肾阳虚：神疲乏力，面色晄白，少气懒言，畏寒肢冷，口淡不渴，腰背冷痛，下肢浮肿，纳少便溏，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力。 3.4阴阳两虚：面色黧黑，畏寒肢冷，神疲乏力，口干欲饮，腰膝酸软，夜尿多，大便干或稀，甚则可见水肿，气急，恶心，神昏诸证，舌暗淡，苔白，脉沉细数。 4 治疗常规 4．1 中医治疗 4.1.1阴虚热盛治法：［治法］养阴清热。［方药］玉女煎加减。［处方］生石膏30g 知母12g 麦冬15g 生地30g 川连5g 花粉30g 山药30g 沙参30g 牛膝10g 4.1.2气阴两虚：［治法］益气健脾，养阴滋肾。［方药］参芪地黄汤合大补元煎加减。［处方］黄芪30g 党参15g 生地30g 山萸肉15g 山药30g 苍术15g 元参30g 麦冬15g 枸杞15g 地骨皮30g 生龙牡 各30g。 4.1.3脾肾阳虚：［治法］温补脾肾。［方药］真武汤加减。［处方］炙附片10g 白术10g 茯苓15g 白芍10g 生姜2片 党参15g 黄芪30g 陈皮10g 木香10g。 4.1.4阴阳两虚：［治法］温补脾阳，佐以滋阴。［方药］：金匮肾气丸合济生肾气汤加减。［处方］红参10g 黄芪30g 附子10g 熟地25g 山萸12g 山药30g 茯苓10g 泽泻10g 枸杞15g 仙茅10g 仙灵脾15g 生龙牡 各30g。 4．2西医治疗 4.2.2控制糖尿病 4.2.1.1饮食治疗 目前主张在糖尿病肾病早期应限制蛋白质摄入量，一般以0．8g／（kg·d）为宜，对已有大量蛋白尿、水肿合肾功能不全的病人，应限制钠的摄入，而蛋白质摄入应采取“少而精”的原则，宜0．6／（kg·d）的动物蛋白为主，必要时可适量输入氨基酸，血浆或全血。 4.2.2.2降糖药物 首选糖适平，每日15～200mg，其次为美吡达，每次2．5～5mg，每餐前30分钟口服，不易引起低血糖，较安全，其他如优降糖，达美康也可服用，但肾功能不全者慎用。对已有蛋白尿的糖尿病肾病患者，不宜服用双呱类降糖药，避免引起乳酸酸中毒。 4.2.2.3治疗高血压 肾功能正常患者可选用噻嗪类利尿剂，用小剂量每日