免疫规划疫苗常规预防接种情况报表.docVIP

曹家沟2012 年 12月免疫规划疫苗常规预防接种情况报表 （接种单位使用） 陕西 省（市、自治区） 榆林 市（州、盟） 清涧县 （区、市、旗） 乐堂堡 乡（镇、街道） 去年人口总数 去年出生人数 出生率 ‰ 疫苗及剂次 本月（次）基础免疫 本月（次）加强免疫 备注 应种人数 受种人数 应种人数 受种人数 小计 其中12月龄 小计 其中12月龄 卡介苗 脊灰 疫苗 1 1 1 2 3 百白破 疫 苗 1 2 3 白破疫苗 乙肝 疫苗 1 首剂及时接种 2 3 麻疹疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 流脑 疫苗 1 2 1 1 乙脑 疫苗 1 2 甲肝 说明： ①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位； ②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计； ③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计； ④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中； ⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数； ⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。 填报人： 卢慧霞 审核人： 张巧艳 填表日期： 2012年12月 31日 薛家坪 2011 年 1 月免疫规划疫苗常规预防接种情况报表 （接种单位使用） 陕西 省（市、自治区） 榆林 市（州、盟） 清涧县 （区、市、旗） 乐堂堡 乡（镇、街道） 去年人口总数 去年出生人数 出生率 ‰ 疫苗及剂次 本月（次）基础免疫 本月（次）加强免疫 备注 应种人数 受种人数 应种人数 受种人数 小计 其中12月龄 小计 其中12月龄 卡介苗 脊灰 疫苗 1 2 3 百白破 疫 苗 1 2 3 白破疫苗 乙肝 疫苗 1 首剂及时接种 2 3 麻疹疫苗 1 1 1 1 风疹疫苗 腮腺炎疫苗 流脑 疫苗 1 2 乙脑 疫苗 1 2 说明： ①接种单位在完成当月（次）常规接种后，在5天内根据接种记录汇总于本表（表3-1-1）并上报乡级单位； ②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按规定的免疫程序统计； ③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗未纳入国家免疫计划的可以不统计； ④接种含有统计表中单价疫苗成分的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中； ⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数； ⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时间填写。 填报人： 卢慧霞 审核人： 张巧艳 填表日期： 2012年 1 月 31 日 曹家沟 2012年 1月免疫规划疫苗常规预防接种情况报表 （接种单位使用） 陕西 省（市、自治区） 榆林 市（州、盟） 清涧县 （区、市、旗） 乐堂堡 乡（镇、街道） 去年人口总数 去年出生人数 出生率 ‰ 疫苗及剂次 本月（次）基础免疫 本月（次）加强免疫 备注 应种人数 受种人数 应种人数 受种人数 小计 其中12月龄 小计 其中12月龄 卡介苗 脊灰 疫苗 1 1 1 1 1 2