DCSS0048CHIweb.pdfVIP

加利福尼亚州–卫生及公共服务机构儿童抚养服务部 加州儿童抚养服务部 家庭暴力问卷调查 DCSS 0048 CHI (02/02/09) 说明：如果您不将此表格填妥并交回我们，儿童抚养服务部或联邦政府可能会将您的案件转遞法庭，儿童抚养服 务机构，以及孩子的另一父母或另一监护方。 姓名： 案件编号： 对方姓名： 第一节：勾选每个问题适当的方框。 1. 您或此案中的孩子是否曾是此儿童抚养案中他方家庭暴力或虐待儿 童的受害者？ 是 否 2. 您有此孩子抚养案中对他方的限制令，紧急保护令或禁制令吗？ 如果答案“是”，请附上此案令副本，并提供以下资料： 是 否 郡/州： 案令/文案号： 截止日期： 3. 如果您或孩子在此案中领取公共援助会增加您或孩子的人身， 性或情感上受他方伤害的风险，您想要福利部门审查确定结