农村饮水问题摸排问卷.docVIP

农村饮水问题调查问卷 尊敬的受访者： 水是生命之源，农村饮水安全问题是新农村建设的重点问题，也是构建和谐社会的重要着力点。为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况，我们精心组织了此次问卷调查，调查采取无记名方式，调查数据只做研究之用。请您根据自己的真实状况在您选择的答案前划“√”，多谢合作。 一. 基本情况： 1． 您家庭所在的省（自治区/直辖市）是___________，______，家庭人口是 人， 2. 您的年龄是： （1）20岁以下 (2)21——30岁 (3)31—40岁 (4)41——50岁 (5)51—60岁或以上 3．您目前受教育的程度是： （6）小学程度以下（7）小学（8）初中（9）高中（10）中专（11）大专（12）大专以上 二. 调查内容 1. 您家饮水主要来源于： A 地下水 B 河水 C 水库 D其他 2. 您家饮用水的主要取水方式： A 压水井 B 挑水吃 C 自来水 D 其他 3. 您家解决饮水所需的资金： A 完全自筹资金 B 国家（集体）补贴一部分，自己筹一部分 C 全由国家（集体）解决 D 其他 4. 您家饮水水质： A 水质检验每年进行 B 水质检验多年进行一次 C 水质检验从没进行 D 水质出现问题时才检验 5. 您家饮用水的口感： A 没有味道 B有苦咸味 C 味道甘甜 D 虽不苦咸但有不好的味道 6. 您家饮水水源附近有无污染源： A 有 （其污染源主要是：A 附近有化工企业B 农药残留 C 生活垃圾 D家畜饲养场 ） B没有 8. 您家所在地区的供水方式是（） A 自家为主的分散供水 B 集中供水 C 其他 9.您家饮水需要付费否： A 要付费（您对水价满意度：A 偏高 B 合适 C 偏低） B 不付费 10. 您觉得取水方便程度是： A 非常方便 B 比较方便 C 不方便 D 很不方便 11. 您觉得饮水量供应充裕度： A 完全可满足正常年份饮水需要 B 勉强满足正常年份饮水需要 C 不能满足正常年份饮水需要 12. 您认为饮水问题是否紧迫： A 非常紧迫，需要解决 B 不紧迫，不需要解决 13. 您希望通过何种方式解决饮水问题： A 修建饮水工程 B 通过单户蓄水设施建设 C 自来水进村入户 D 其他 14. 您认为目前农村饮水困难的主要表现是： A 干旱导致水源枯竭 B 工业污染水质恶化 C 过度开发地下水，导致水位下降 D 天然水资源丰富但蓄水、供水设施不足 E 其他____________ 15. 您认为目前农村饮水困难的主要原因是： A 政府投入资金不足 B 政府投入很大，但监管不力 C 供水机制单一，没有引进多元供给主体，缺乏竞争 D 饮水工程处在有建无管的局面，设施浪费破坏严重 E 其他____________