减盐宣传周基线调查表.doc

江苏省减盐控血压相关知识调查 调查表编号：□□□□□ 1 性别：□ （1）男 （2）女 2 出生日期（阳历）：□□□□/□□/□□ 3 民族：□ （1）汉族 （2）回族 （3）满族 （88）其他______ 4 婚姻状况：□ （1）未婚 （2）已婚/同居 （3）离婚/分居 （4）丧偶 5 文化程度：□ （1）文盲半文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中、技校、中专 （5）大专及以上 6 主要从事的职业：□ （1）农、林、牧、渔劳动者 （2）生产工人、运输工人和有关人员 （3）商业、服务业人员 （4）国家机关、党群组织、企事业单位负责人 （5）办事人员和有关人员 （6）专业技术人员 （7）军人 （8）其他劳动者 （9）在校学生 （10）未就业 （11）家务 （12）离退休人员 7 您知道成人血压超过多少可诊断为高血压？□ （1）140/90mmHg （2）130/80 mmHg （3）120/80 mmHg （99）不清楚 8 你最近一次测量血压的时间是？（在本次调查之前）□ （1）未查过 （2）3个月内 （3）6个月内 （4）12个月内 （5）12个月以上 （99）不清楚 9 您是否知道自己的血压情况？□ （1）高于正常范围 （2）正常 （3）低于正常范围 （99）不清楚 10 10.1您是否被医生诊断患有高血压？□ （1）是 （2）否（转问11） （99）不清楚（转问11） 10.2诊断高血压医疗机构级别（以最高级别为准）？□ （1）省级及以上医院 （2）市级医院 (3) 县级医院 (4) 乡镇医院 (5) 村卫生室 （88）其他 10.3您采取下列哪些措施控制高血压（可多选）？ (1)服用降压药 □1是 2否 (2)戒烟 □1是 2否 (3)少喝酒 □1是 2否 (4)少吃盐 □1是 2否 (5)多运动 □1是 2否 (6)调节心理□1是 2否 (7)中医中药 □1是 2否 (8)均没有 □1是 2否 (88)其他 □1是_____________ 2否 11 11.1您家里是否收到过定量盐勺？□ （1）是 （2）否（转问12） （99）不清楚（转问12） 11.2您家从何处得到定量盐勺？□ （1）卫生人员发放 （2）购买其他产品时的赠品 （3）自己购买 （88）其他___________ 11.3您家知道定量盐勺的使用方法吗？□ （1）知道 （2）不知道（转问12） 11.4您家能按照要求正确使用定量盐勺吗？□ （1）能 （2）不能 （99）不清楚 正确使用：能按照每人每天6克的量估算每餐次所需要的用盐量。 12 您知道少吃盐对血压有什么影响吗？□ （1）血压升高 （2）血压降低 （99）不清楚 13 您知道吃盐过多可能导致哪些疾病（可多选）？ （1）高血压 □1是 2否 （2）脑卒中 □1是 2否 （3）心肌梗塞 □1是 2否 （4）肾脏病 □1是 2否 （5）胃癌 □1是 2否 （6）骨质疏松 □1是 2否 （88）其他 □1是_____________ 2否 14 14.1您曾经接受过低盐饮食的宣传或者教育吗？□ （1）接受过 （2）未接受过 （转问15）（99）不清楚（转问15 ） 14.2您主要通过何种途径得到低盐饮食宣传或教育（最多选3项）？ （1）宣传册或宣传折页 □1是 2否 （2）广播、电视等新闻媒体 □1是 2否 （3）报纸、杂志 □1是 2否 （4）宣传栏 □1是 2否 （5）医务人员 □1是 2否 （6）家人 □1是 2否 （7）同事或朋友 □1是 2否 （8）宣传标语 □1是 2否 （88）其他 □1是_____________ 2否 15 您本人曾经向周围人宣传过低盐饮食的知识吗？□ （1）宣传过 （2）未宣传过 16 您认为有必要在人群中进行低盐饮食的宣传吗？ □ （1）有必要 （2）不必要 （3）无所谓 17 您对低盐饮食态度？□ （1）赞成 （2）反对 （3）无所谓 18 18.1您自己是否采取过主动减盐措施？□ （1）是 （2）否 （99）不