北京回龙观医院住院患者知情同意书---2.docVIP

北京回龙观医院住院患者知情同意书---2 患者姓名　　　　　　性别 科　 　病区　 　住院号　 　　 患者于 年 月 日住我科，初步诊断为　　　　　　　　　　　　　　　　　　 由于大部分精神疾病病因不清，发病可能与遗传因素、人格素质(人格特点)、各种生物学因素以及社会心理因素等综合因素作用有关，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重。医院为了积极诊治病人，医师将根据病人的具体情况采取如下措施（请在□内划“√”）： 1、特级护理 是 □ 否 □ 2、强制治疗 是 □ 否 □ 3、使用各种精神药物（包括抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，其它 ） 是 □ 否 □ 　　4、使用中医中药、针灸治疗　　　　　　　　　　　　　　是 □ 否 □ 5、其它措施(具体写明)： 1) 　　　　　　　　　　 是 □ 否 □ 2) 是 □ 否 □ 3) 是 □ 否 □医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险： 1、虽经接受精心治疗，患者可能只达到好转疗效，甚至无效或在短期内病情恶化，部分病人可能出现药物不良反应，有的是严重不可逆的，甚至是罕见的； 2、住院时间可能相对较长；有的病人需要特级护理，费用可能较高并需自付； 3、病人可能出现突然的冲动、自伤、自杀、外跑或被冲动病人伤害等防不胜防的风险； 4、对不合作病人进行强制治疗或其它特殊治疗，可能出现相应的风险； 5、精神病人可能还同时患有某种躯体疾病（或住院期间患躯体疾病），住院期间原有躯体疾病可能加重、恶化，出现骨折、摔伤等意外情况，甚至危及病人生命。 以上情况及风险（详见附页），医务人员已详细告知患者监护人，监护人： （己知晓并愿意承担风险）。 患者监护人　　　　　　　　　　 医师签字：　　　　　　　　　　 (与患者的关系　　　　　　　　) 20 　 年 月 日 　 20 　 年 月 日 附页 关于特级护理 因病人患病期间往往丧失自知力，不承认有病，拒绝治疗，并可因精神症状出现兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀及拒食、木僵等多种影响自己、他人的行为，为了保证病人本人以及其他病人的安全，并保证强制治疗的实施，住院期间医院将根据病人的病情给予特级护理。 精神科特级护理是根据精神科病情特点创立并实施的必要护理措施，主要内容包括防冲动、防自杀、防逃跑等专科护理要求及相关措施。精神科的特级护理不同于综合医院的特级护理，往往病人经治疗后表面情况不错，但随时还可能会出现意想不到的情况，因而特级护理的时间要视病情由医生决定，而其所需要的费用可能不予报销。 关于强制医疗行为 因病人患病期间往往丧失自知力，不承认自己有病，拒绝治疗，住院期间医院将根据病情对患者采取必要的强制措施，如：强制保护、强制鼻饲、强制肌肉或静脉注射及口服各种精神药物治疗以及其它特殊治疗等。上述强制措施属于医疗行为，是有效控制精神症状、保障患者及他人安全之必不可少的手段。当实施强制措施时，尽管我们将严格照章操作，但亦存在如下的风险： 1、强制保护时可能会出现扭伤、擦伤、甚至摔倒或骨折等意外情况； 2、强制治疗时，可能会因病人挣扎出现意想不到的特殊情况； 3、使用各种精神药物治疗，可能会出现难以预料的各种不良反应； 4、使用其它特殊治疗，可能带来相应的风险。 关于使用药物及药物不良反应 住院治疗的精神药物包括： 1、抗精神病药：_________________________________ 2、抗抑郁药：___________________________________ 3、抗躁狂药：___________________________________ 4、抗焦虑药：__