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疾病状态下的糖尿病管理 重庆医科大学附属第一医院 龙 健 手术与糖尿病 有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创。 糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件，术前应对糖尿病患者的健康状况和血糖控制做全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制。 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术。 接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者；急诊手术病人23％合并高血糖。 高血糖对手术的影响 加重代谢紊乱、导致急性并发症 导致抵抗力减低、易于感染 导致组织修复能力差，伤口愈合困难 手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高 手术对血糖水平的影响 1、中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L。 2、大手术可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L。 3、麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L。 术后合并感染将进一步导致血糖升高。 糖尿病患者手术风险的重要危险因素 患者年龄＞65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖＞13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间＞90 min 全身麻醉等 手术类别 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14 mmol/L以下 眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L 空腹血糖＞10 mmol/L，或随机血糖＞13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，则建议推迟非急诊手术。 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 糖尿病患者术中、术后血糖要求 术中血糖控制在6.7～11.1mmol/L，尽量减少创伤及各种应激，尽量缩短手术时间；提前预防感染和心脑血管意外 术后做好处理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0 mmol/L）而不出现低血糖、预防感染、慎防心脑血管意外事件发生 手术日的处理 饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗 术前3天改长效降糖药物为短效或中效的口服降糖药 手术日早晨停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗 手术日的处理 手术后的处理 糖尿病在禁食情况下的治疗 患某些疾病病人不能进餐，有些疾病在治疗的某个阶段不允许进餐，此时必须给病人高营养治疗维持生命。 高营养的方式有静脉灌注和肠内营养。 血糖控制目标：8-10mmol/l。 感染对血糖的影响 应激激素释放使血糖升高。 糖原分解和糖异生加强，使血糖进一步升高。 外周组织胰岛素抵抗加重，胰岛素需求增加。 分解代谢增加，机体负氮平衡，脂肪分解作用，酮体产生增多。 发热易导致脱水 代谢废物潴留，导致酸中毒 感染状态下的管理原则 加强血糖监控 保证碳水化合物的摄入 积极补充液体，避免脱水 避免酮症生成 及时调整胰岛素和其他降糖药物 寻求医生的帮助 紧急情况的识别 持续呕吐 持续腹泻 呼吸困难 顽固酮症 神志改变 * 特殊的疾病状态 一、围手术期 二、禁食状态下 三、感染应激状态下 糖尿病特殊状态下的主要风险 一、糖尿病酮症倾向 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖。 围手术期禁食或没有及时补充将导致蛋白质、脂肪分解。 二、低血糖的风险 围手术期禁食、手术前对血糖的严格控制要求、麻醉导 致对低血糖反应性降低、胰岛素剂量未及时调整等。 三、高血糖风险 饮食不规律，自行停用降糖药物，疾病导致胰岛素抵抗 加重。 四、感染。 围手术期管理 围手术期管理 围手术期管理 围手术期管理 小型手术 中、大型手术 完成时间 0.5～1小时 1小时以上 麻醉方式 局部麻醉 椎管或全身麻醉， 是否禁食 不需禁食 需禁食 无菌手术 是 否 例如 活组织检查、体表手术、血管造影或介入等。 开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等 围手术期管理 围手术期管理 围手术期管理 围手术期血糖监测方法 1、术前：三餐前+10PM 2、术中： 每小时一次 3、术后： 禁食期：每1-2小时一次 进食期：三餐前+10PM 围手术期管理 接受胰岛素治疗或接受大手术治疗患者 术前改胰岛素治疗：皮下注射或胰岛素泵 手术当日早晨停用皮下胰岛素 手术当天输注含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体 应每小时测毛细血管葡萄糖一次 血糖应控制在6.7～11.1mmol/L 应监测尿酮体 围手术期管理 术后根据患者进食情况处理 1、能进食 三餐前+睡前胰岛素治疗 2、禁食 参照禁食期处理 围手术期管理 禁食状态下 静脉灌注 一