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被发现的问题 找到问题症结 问 “为 什 么?” 评 估 答 案 被发现的问题 分析:连续问 “为什么”? 问题会发生并记录答案 批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因 如果答案是“是”:停止 如果答案是“否” : 重复周期 根本原因解决法—工具:5个为什么 为什么 为什么 为什么 为什么 为什么 ? 根本原因 ? 可见原因 ?深层原因 ?中层原因 ? 浅层原因 问 题 1-为什么? 1-原因 2-为什么? 2-原因 3-为什么? 3-原因 4-为什么? 4-原因 5-为什么? 根 源 如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话,继续问“为什么”,并找出答案。 连续提问并回答,直到认为问题的根本原因已被识别。 问题:为什么机器停止运转 (丰田公司大野奈一) 机器不能运转了 (1)[为什么,机器会停止呢/] 因为电量超过负荷,以致烧断了保险丝。 (2)[为什么电量会超过负荷呢?] 因为轴承部分的润滑不够。 案例1-机器停止运转 3)[为什么润滑不够?] 因为润滑泵吸不上油来。 4)[为什么吸不上油来?] 因为油泵轴磨损、松动了。 5)[为什么会产生磨损?] 因为没有安装过滤器,混进了铁屑等杂质。 如上述所言,内因保险丝断掉一事,就必须对现场提出各种对策。 案例1-机器停止运转 问题:“A车间地板上有一滩油 ” 案例2-漏油 地板上有一滩油 为什么机器会漏油? 衬垫非预期磨损 为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求? 采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本 为什么采购的时候只考虑报价呢? 一台机器漏油了 为什么衬垫会非预期磨损 ? 采购的时候只考虑报价 为什么地上会有油? 新采购的衬垫质量水平没有达到要求 案例2-漏油 对策:调整绩效考核指标。 案例2-漏油 质量合格率 成本降低率 氧气瓶防震圈有缺。 为什么防震圈丢了? 没有明确保管人 为什么队上没有氧气瓶管理规定? 公司对氧气瓶管理考核不严 为什么队领导不重视氧气瓶安全管理? 防震圈丢了 为什么没有明确保管人 ? 队领导不重视氧气瓶安全管理 为什么氧气瓶防震圈缺? 队上没有氧气瓶管理规定 案例3-氧气瓶防震圈有缺。 根本对策: 1、明确保管人 2、制定氧气瓶管理规定 3、加强对氧气瓶管理监督、考核工作。 * * 祁文瑛 2015年7月 防止不符合项重复发生的方法 为什么不符合项重复出现? 1、缺乏思路 2、缺乏执行力 3、缺乏考核 有效地解决安全生产检查、审核中发现的问题,是管理工作的一个重要内容,它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。 要从根本上解决问题,就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析,仅仅分析产生问题的直接原因是不够的,必须找出发生问题的根本原因,找到问题的根源所在,采取纠正措施,杜绝同样的问题再发生。 我们只有知道产生问题的“根本原因”,才能制订对策,才能握有解决问题的“金钥匙”。那么,应该如何对一个问题进行分析呢?首先必须弄清什么是直接原因,什么是根本原因。 防止不符合项重复发生的方法 ——采取纠正与预防措施 序言 目 录 1、相关术语 2、不符合项原因类别 3、不符合项分析流程 4、记录格式 5、不符合项原因分析方法 目 录 1、相关术语 2、不符合项原因类别 3、不符合项分析流程 4、记录格式 5、不符合项原因分析方法 什么是不符合?non-conformance 未满足要求。 注:不符合可以是对下述要求的任何偏离: ——有关的工作标准、惯例、程序、法律法规要求等; ——健康、安全与环境管理体系要求。 什么 “纠正 ”?corrective 消除已发现的不符合。 体系管理中没有“问题”一说 相关术语 什么 “纠正措施”corrective action 为消除已发现的不符合或其他不期望情况的原因所采取的措施。 注1:一个不符合可以有若干个原因。注2:采取纠正措施是为了防止再发生,而采取预防措施是为了防止发生。 什么是“预防措施 ”preventive action 为消除潜在不符合或其他不期望潜在情况的原因所采取的措施。 注1:一个潜在不符合可以有若干个原因。注2:采取预防措施是为了防止发生,而采取纠正措施是为了防止再发生。 相关术语 目 录 1、相关术语 2、不符合项原因类别 3、不符合项分析流程 4、记录格式 5、不符合项原因分析方法 什么是直接原因? 直接原因(一般也是导火线)是对事件的发生发展起到最直接的推动,并直接促成其发生变化的原因,是引起事物发展变化的近期表面现象 。 什么是根本原因? 根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致事件发生变化的最本质的原因,是引起事物
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