王玉珠律师工伤赔偿劳动仲裁申请书.doc

劳动仲裁申请书 申请人：xxxx，男，生于1965年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxX，联系电话：xxxxxxxx。 被申请人：xxxxxxxxxxxx。 住所地：中卫市沙坡头区香山西街。 法定代表人：廖礼琴，职务总经理，电话：xxxxxxxxx。 申请事项： 一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系； 二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中： 1.医药费：1000元； 2.住院伙食补助费：15元/天×17天=255元； ×17天=×5月=元；×16月=元；×19月=×19月= 8.生活费：3个月×4800元/月=14400元； 9.劳动能力鉴定费：260元； 10.交通费：500元。 三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元（5个月×4800元）； 四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴2013年5月1日至2014年5月31日期间的养老、失业、医疗保险。 五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。 事实与理由： 申请人于2013年5月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。2013年10月5日，申请人在上白班过程中（7时至18时30分），约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：1、左、右、拇指、食指外伤（清创缝合）；2、肌腱吻合术。 2014年1月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。2014年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，2014年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。 综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。 此致 中卫市人事劳动争议仲裁院 申请人： 二0一四年四月二十一日 王玉珠律师主要从事交通事故损害赔偿、劳动工伤纠纷、公司法律实务、离婚诉讼、合同纠纷、债务纠纷、刑事辩护等诉讼及非诉业务。 同时担任企事业单位法律顾问、私人律师等常年法律服务业务。常年法律服务热线