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附件1 四位医保编码： 定点住院医疗机构年度书面审查报告书 填报单位（盖章）： 单位负责人（签章）：填报人（签章）：填报日期： 《常州市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》原件；《医疗机构执业许可证》副本原件《母婴保健技术服务执业许可证》原件及复印件（生育保险定点医疗机构提供）； 编制、民政部门核发的单位注册登记证书副本或《营业执照》副本原件； 二、基本情况填写（2015年11月末 单位地址 医疗机构类别 　 /非公立 　 上级主管部门 　 /非营利 　 法人代表 　 　 医保联系人 　 　 营业执照名称及编号 　 　 医保定点资格证号 　 　 核定床位数 　 老年病床位数（如有） 　 开展诊疗科目 　 　 高级职称 中级职称 初级职称 其他 医 师 　 　 　 　 护 士 　 　 　 　 其他医技人员 　 —— —— —— 合计 　 —— —— —— （此项为康复医院或有按床日费结算标准的医疗机构填写） 康复医师 　 　 　 　 康复治疗人员 　 　 　 　 精神科医师 　 　 　 　 骨科医师 五年以上工作经验医师 —— —— —— —— 护理员 　 —— —— —— 医养融合养老机构名称（如有） 养老机构