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Autoliv NCS 02.12.2016 AI-2 启动器 事件客户信息 AI2 - 启动器说明 功能 使用电流加热电桥标准导线，使得初级引燃材料的温度超过起燃点。 初级引燃材料 电桥标准导线 初级引燃材料被点燃，能量被直接传递给二级输出负载。 二级输出负载被点燃，内杯被内压冲开，热颗粒被射出并燃烧产生气体。 二级输出负载 AI2 - 流程描述 AI-2 生产线-初级材料分配站 电桥导线焊接 强化组装和焊接 初级炉 二级炉 初级分配 二级分配 泄露测试和隔热层 IVEK控制器通过可编程逻辑控制器 控制KP和Zr激励器 可编程逻辑控制器 正确的初级引燃材料（ZPP）是按照设计好的比例，将不同体积的KP和Zr液浆挤过激励器 通过测量每一部件里的初级引燃材料（ZPP）重量来监控流程的性能 净重 总重 ZPP沉积物 AI2 - 流程描述 IVEK控制器 D2 问题描述 启动器未展开 AI2电阻无限大 Condition Is: 期望条件： AI2启动器杯爆开 电桥导线熔断，电阻无穷大 初级负载被点燃 二级负载被点燃 实际条件： AI2启动器杯关闭 电桥导线熔断，电阻无穷大 初级负载没有被点燃 二级负载没有被点燃 发现： 在 初级引燃材料（ZPP）里面含有 过高的KP 调查 问题首先发现于ALS的SAB生产一致性测试中 深入调查发现该事件相关的另外3起问题 怀疑有问题的启动器是在Autoliv NCS启动器厂料浆线3和4上生产的 D3 采用初步控制工作 因为高KP含量的产品重量限值较低，如下的初步控制工作被展开： 2016/9/21 - 初级引燃材料湿重下限增加到68mg - 当连续5个产品重量低于警戒值69mg时，采用最大限度 （69）的Zr分配来自动消除不良影响。                 D4 根本原因分析过程描述 一个泵循环确保一个部件所分配的初级引燃材料 泵配置 生产步骤体积 （Zr：65/KP：135） 标称质量 71 mg 标称体积 0.040 cm³ 生产流程 全系统中任一个中断之后，在生产启动之前需要一个充填流程。中断可能包括: 更换液浆管 （KP或者Zr） 更换静态混合器 更换液浆管道 更换/清洁/维护/泵 充填流程受可编程逻辑控制器控制，并设计为能够确保整个液浆系统充满了按照正确比例分配的Zr/KP物料，从而为零件生产做好准备。 充填流程 D4 根本原因分析过程描述 连接管充填 液浆材料完全的充填系统（液浆管，连接管，静态混合器） 泵的设定 17个循环 高注射速度 高步量 （KP和Zr 2000步全注射） 总重 27g 总体积 13.6cm³ （12.8cm³ 用于完全系统充填） 多余的物料被挤入杯中 充填流程 SL3 SL4 – 第1步 （共2步） D4 根本原因分析过程描述 静态混合器充填 符合正确混合比例的液浆态物料充满静态混合器，并用于生产 泵的设定 6个泵循环 （确保静态混合器的完全充满） 高注射速度 设定比例下的高步量 （Zr : 882 / KP : 1852） 总重 9.4 g 总体积 3.28cm³ （2.38cm³ 用于填充静态混合器） 多余的物料被挤入杯中 D4 根本原因分析过程描述 充填流程 SL3 SL4 – 第2步 （共2步） 部件中KP-Zr 比率不合格 静态混合器中Zr 比率不合适 进入连接管中的 Zr 体积不合适 为什么 为什么 启发器未被点燃 问题陈述 发现根本原因 为什么 初级引燃材料充填时的称量过程未能发现（问题） 发现根本原因 初级引燃材料的湿重称量过程设计为保证流程在特定限值内 为什么 D4 根本原因分析 – 5个为什么 为什么 静态混合器未按照合适的 Zr比率工作 为什么 可编程逻辑控制器的特定模式下使用了错误的Zr步量，但KP步量是正确的 因为流程变更，Zr 步量编程错误 发现编程错误，可以导致在中止后，在静态混合器充填时错误的步量被传送给Zr泵 应该是充填步量 (882)，但实际是生产步量(65)被传送。 可能导致在被挤过系统时，相对于KP体积，Zr体积明显偏低 这一现象导致在静态混合器被按照错误的物料比例充填（高的 KP 含量） 失效模式描述 D4 根本原因分析-可能的根本原因:因为PLC编程错误导致的静态混合器充填过程中错误的 “Zr 体积” D4 根本原因分析-可能的根本原因:因为PLC编程错误导致的静态混合器充填过程中错误的 “Zr 体积” 调查发现2016年6月16日为了减少废品率，SL3 和 SL4 上进行了编程修改。 在SL3 和SL4 上进行的编程修改是基于流程中断大