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牙周与修复学的关系 smiling * * 理想的修复治疗应是无痛、软硬组织损伤少、能保障机体的远期健康。临床上在修复的治疗和牙周健康之间存在密切关系。牙周治疗可以为修复治疗打下良好基础，修复治疗应该考虑到保障牙周健康，一些牙周病的患者需要修复治疗。这些，都是两个学科领域中值得注意的边界题材。 一． 通过牙周治疗为修复治疗打下良好基础　　1． 修复治疗前应作牙周检查评估：B．V．Black早在1924年就提出：应把牙周探诊作为常规检查。邻面袋，根分叉处是牙周探诊重要部位。因牙根成像重叠会掩盖一些问题，X线表现往往比临床牙周探诊显示的病变程度轻。有时松动度不严重，但深牙周袋（尤其根分叉可及）显示患牙预后不佳。 　　2． 牙周治疗是修复治疗维持长久良好效果的要素：　　通过牙周治疗达到：（1）深牙周袋消除或≤4mm；（2）根分叉病变暴露或该处龈袋变浅（患者清扫可及）；（3）牙周袋探诊不出血；（4）患者学会并坚持菌斑控制；（5）创伤消除。　　3． 修复体应建筑在健康的牙周组织上：应该先诊断和治疗牙周炎，牙周状况改善后再实施修复。虽然这种举措有时难以被患者甚至一些医生所接受，却有着充分的理由：（1）有炎症的基牙不能承受负荷（骨吸收至根长1/2时，支持组织只剩40%，吸收至根尖1/3时，支持组织仅剩25%）；（2）牙周炎伴合创伤时牙槽骨破坏加重；（3）牙龈炎性肿胀，治疗后退缩，冠边缘位置成为问题；（4）通过牙周治疗牙槽骨停止吸收甚至恢复重建，成为基牙选择需要考虑的新条件；（5）牙周治疗后牙动度减少，患牙有复位可能（自动关闭间隙）。 　　4． 牙周治疗和手术后修复的时机：研究表明（1）牙周基础治疗后1周龈缘有退缩，6周后才趋于稳定；（2）术后1-6个月内，在12%的位点上，龈缘可能继续退缩2-4mm；（3）翻瓣术后短时间内有0.63mm的骨吸收，1-6个月后82%的个例有恢复。建议：基础治疗后1-2个月可开始修复，6-12个月效果最好。涉及美容的牙龈成形手术后至少2个月才可开始修复。 二．修复治疗应该考虑到保障牙周健康　　1．关于修复体边缘的位置： （1）修复体边缘在龈缘以上：易操作，易清洁，保存牙体组织多，但美观效果有时不够理想；（2）修复体边缘齐龈缘：易操作，易清洁，但要求牙龈缘的位置稳定；（3）修复体边缘在龈缘下：美观效果较理想，但应注意保证生物学宽度。 　　有时，因根面龋被迫将修复体边缘置于龈下。Silness (1980)研究冠缘不同位置对牙周的影响，结果表明冠缘在龈下对牙周健康有负面影响。　　Valderhaug Birkland（1976）的研究结果支持上述观点。　　Reichen-Graden Lang (1989) 研究了冠缘位置与牙龈指数的关系，结果支持龈上边缘。　　临床上可根据龈沟探诊深度确定冠缘位置：PD≤1.5mm时，冠缘位置可置于龈下0.5mm。PD1.5mm时，冠缘位置进入龈缘深度的1/2。PD2mm者，用手术等法使PD≤1.5mm, 然后按冠缘位置在龈下0.5mm处理。龈缘位置手术后可有反弹，需等待适当的时机。 2．关于生物学宽度：无论生理病理的牙龈萎缩和牙槽骨吸收，还是手术修整软硬组织，从结合上皮冠方（龈沟底）到牙槽嵴顶之间总保持约2mm距离，称生物学宽度。　　生物学宽度是稳定的，有个体变异。Waerhaug(1952)报告此生物学宽度为1.78mm，Garguilo(1961) 报告为1.07mm。数据的变异与测量方法有关。组织学上健康龈沟深度0.5-1.0mm，临床上探诊深度常为0-2mm（因探针穿透结合上皮约0.5mm）。牙周炎症时探诊深度大于组织学上的实际深度，原因是探针穿透结合上皮。　　“侵犯”生物学宽度的结果：①牙龈有炎症并增生；②牙槽骨吸收。机体自身的规律仍趋于保持稳定的生物学宽度。 3． 防止对生物宽度的侵犯：临床上有时因美观、固位等方面的特定需要，修复体边缘的位置可能过于接近牙槽嵴顶。为解除对生物宽度的侵犯，保持龈缘位置的稳定，可采取：（1）外科牙冠延长术（翻瓣切除和修整少量牙槽骨）；（2）正畸牵引术。　　牙冠延长术的适应证：①冠根折达龈下；②龋坏达根部；③近颈部根管侧穿；④露龈笑（gummy smile）。　　牙冠延长术的禁忌证：①牙根过短，冠根比失调；②断面达骨嵴下太多；③因与邻牙不协调，影响美观（临床冠长度差异太大）；④全身情况不允许手术。　　模板可用于在牙冠延长术前与患者交流及在手术中指示确定的龈缘位置。　　Bragger等（1992）报告：牙冠延长术后龈缘位置会变化（继续向根方退缩或向冠方增生）。最终修复时机应在外科牙冠延长术后至少6周。　　如采用正畸牵引术，最终修复时机应在固位保持6-12周后。 4． 修复体的边缘应密合：La