MODS多脏器功能衰竭患者的重症监护.ppt

皖南医学院 刘阳 一、概念、发展及流行病学调查 （一）概念 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是指急性病患者的器官功能发生改变，若无干预 治疗机体内环境将难以维持。而目前我国最常用的MODS的定义是指在严重创伤、感染等原发病发生在24小时后，同时或序贯发生在2 个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。该综合征也曾被称之为“序贯性系统衰竭”、“多器官衰竭（multiple organ failure,MOF）”和“多系统器官衰竭 （multiple system organ failure,MOSF）。 （三）发病率和死亡率 通过流行病学调查发现 ： 1、 15% ICU 患者会发生MODS。 2、多发伤患者MODS发生率是20%~47%，其中感染是创伤后MODS的 主要原因，而早期不足的复苏液体量是50%的MODS的原因。 3、80%ICU患者死亡原因的MODS。 4、在过去20年，尽管在治疗措施上有很大改进，但是MODS死亡率 仍然在70%~80%。 5、受累器官数量跟死亡率有一定关系：若有两个器官发生功能障碍， 其死亡率大致 在50%~60%；若受累器官达到四个，死亡率则为100%。 因此，对于易发生MODS的高危因素，必需及时防治控制。在临床上一 旦出现某个器官功能衰竭症状时，必需及时针对处理，否则就可能序贯 引起第2 个第3 个，甚至多脏器的衰竭。 （一）“一次打击”模式和“二次打击”模式 一次打击（first hit）是由于大量组织损伤和休克共同作用发生SIRS。这是早期MODS发生的主要原因，其程度是有限的，但炎症细胞被动员，处于一种“预发状态”。 二次打击（second hit）是早期损伤随后的复苏治疗改变了SIRS反应；即使第2次打击强度小于第1次打击，其炎症反应程度也较第1次为重，因此炎症反应被放大，如此还可以导致“第2次”、“第3次”。甚至更多级的介质释放，从而形成“瀑布样反应”。这种失控的炎症反应不断发展，最终导致细胞操作和器官功能障碍。 （二）巨噬细胞/细胞因子假说 巨噬细胞 细胞因子、补体 中性粒细胞 凝血因子、活性酶 两者相互作用，最终导致失控性炎症的发生。 (三）、缺血再灌注损伤假说 概念：缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血再灌注损伤。 缺血再灌注的过程中产生大量氧自由基，以及代谢产物和介质均有趋化作用，使中性粒细胞粘附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿，使体内发生广泛的炎症激活 ，引起组织损伤。一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤。 影响因素：1、缺血时间 2、侧支循环 3、需氧程度 4、再灌注条件 （四）肠道细菌、毒素移位假说 概念：当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入循环系统，引起全身感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位（bacterial translocation）。 该假说认为胃肠道是体内最大的潜伏感染灶，被视为“未引流的脓肿”。当创伤、休克、感染等应激状态时，很短时间内即会造成肠黏膜上皮的损伤，为肠道细菌和毒素创造条件；这些条件可单独或同时存在，为炎症反应提供了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反应的持续发展，最终导致细胞损伤和器官功能障碍。 （五）SIRS/CARS 失衡假说 概念：全身炎性反应综合征（SIRS）是指机体在机体在各种致病因子如感染、缺血、休克、多发性创伤和胰腺 炎等的作用下，局部和全身产生和释放炎性介质，其实是机体对病因的一种应激反应。 该假说 认为MODS是全身炎性反应综合（SIRS）/代偿性抗炎反应综合征（CARS）失衡进一步发展的结果。当促炎反应占优势时，机体表现为免疫亢进，或SIRS发展成MODS; 当