陈亦乐,宫颈癌保留生理生育功能的治疗进展.ppt

妇科恶性肿瘤的发病趋向年轻化 特别是宫颈癌，其次是子宫内膜癌 保留生育功能的治疗越来越受到关注 年轻患者在治疗的同时，应考虑保留功能 宫颈癌保留生理功能的治疗 宫颈癌化疗中对卵巢功能的保护 根治性放疗卵巢移位 根治性手术卵巢移位 随着妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势 随着化疗后患者的生存率提高,人性化 治疗理念越来越受到重视 如何对患者的卵巢功能进行保护,改善患者的生活质量,已成为妇科肿瘤临床关注的热点。 化疗药物对女性患者的卵巢具有细胞毒性作用,可引起卵巢功能不全,提早出现更年期综合征和不孕,严重影响年轻女性患者生活质量和自信心。 动物实验显示GnRHa 能够保护雌鼠的卵巢功能不受化疗药物的损害， 当雌鼠注射GnRHa之后，GnRHa能够抑制鼠卵巢细胞上的促性腺激素释放激素受体， 通过阻断卵泡的成熟来保护卵泡不被破坏。 其作用旨在使卵巢处于静止状态,抑制卵泡聚集,使卵巢避开化疗敏感期,以保护更多的始基卵泡。另外,GnRHa还可使卵巢处于相对静止状态,减少局部血流,从而减少局部药物浓度 保留生育功能的治疗是一种新的理念 治疗方法、技术、适应方面存有争论 预后、生育情况处在临床研究阶段 保留生育功能的利弊有待循征医学证实 需要患者、家属、医生三者共同理解和配合 宫颈癌保留生育功能的治疗包括： 宫颈锥切：适用于原位癌、Ia1期 根治性全子宫切除术后行IVF 根治性宫颈切除术，适用于Ia2-Ib1期 宫颈锥切 宫颈锥切手术有180年的历史 目前在诊断和治疗上应用越来越广泛 方法：冷刀锥切、 Leep锥切、电刀锥切 小结 宫颈原位癌、Ia1期宫颈锥切 Ia2～Ib1期宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫 术前进行认真准确评估 MRI了解有无颈管肌层浸润及宫颈关系 术中快速准确率要高，确认无淋巴结转移 术后6个月后可怀孕 早产流产发生率高，建议孕18～28周检查一次/2w 必要时再次宫颈环扎，选择剖宫产 自然受孕失败，采用助孕技术 LVRT手术指征： 1、渴望生育的年轻患者 2、FIG0分期Ia2、Ib1期 3、宫颈病灶≤2cm 4、鳞癌或腺癌 5、患者无不育因素 6、阴道镜检查未发现宫颈内上方有肿瘤浸润 7、未发现区域淋巴结有转移 子宫颈广泛切除术（Trachelectomy） 术前评估： 1、临床分期确切病理诊断准确 2、术前诊断性刮宫或颈管搔刮 如腺癌要排除内膜癌 3、CT、MRI测量宫颈病灶大小 评估是否有肌层浸润及宫颈内的关系 有报道准确率96% 4、 肾、输尿、B超或静脉肾管造影 子宫颈广泛切除术（Trachelectomy） 根治性宫颈切除手术有两种方法 1、阴式宫颈广泛切除加腹腔镜下盆腔淋巴清扫 2、经腹宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫 子宫颈广泛切除术（Trachelectomy） 手术步骤： 先行腹腔镜下盆腔淋巴清扫 腔镜下探查腹盆腔 在盆腔侧壁剪开后腹膜 暴露髂血管区 依次清扫髂外、髂内、闭孔淋巴及脂肪组织 阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫 切除所有淋巴结送冰冻切片 病检证实盆腔淋巴结无转移后 行阴式宫颈广泛切除术 阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫 经腹的宫颈广泛切除术 经腹特点： 全部手术步骤都经腹完成 保留子宫动脉上行支 应用硅胶管支架预防宫颈外口粘连 应用补片预防宫颈内口松弛 应用补片维持子宫的正常位置 值得探讨的几个问题 子宫体血的保留 宫颈成型的方法 宫颈外口粘连的预防 宫颈内松弛的预防 子宫正常位置的维持 Shepherd报道 LVRT有效情况 30例早期宫颈癌，对18例（60%）所切除的宫颈 上没有残留病灶患者，术后平均随访23个月 无1例复发，13例要求妊娠 8例（61%）获得妊娠，共14次，9例活娩 其中7例早产（25～36周） 1例35周出现胎盘早剥,1例18周晚期流产 Shepherd J Br J obstet Gynaecol 1998,105: 912-916 有效情况 阴式宫颈广泛切除加盆腔淋巴清扫 Covens报道 LVRT 32例Ia～Ib期≤2cm病灶宫颈癌 13例平均13月内怀孕