赤峰市申请设置XX医院.doc

赤峰市申请设置XX医院 申报材料 申请人： 填表日期： 联系电话： 赤峰市卫生和计划生育委员会制 注：此表填写一式三份 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法定代表人（主要负责人） 四、服务对象 社会□ 内部□ 内部＋社会□ 五、设置单位（注①） 六、申明性质 非营利性□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 九、其他需要说明的情况 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名） 日期 单位（盖章） ―――――以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写――――― 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十三、备注 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 设置医疗机构审核意见表 名 称： 选 址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人(主要负责人)： 备注: 旗县卫生行政部门受理意见 经办人 意 见 签字： 年 月 日 主管 局长 意见 签字： 年 月 日 局长 意见 签字：　　　　　公章 年 月 日 注：签署意见时，要注明是否同意。 市卫生行政部门受理意见 经办人 意 见 签字： 年 月 日 经 办 科 长 意 见 签字：　 　　　 　　　　　　　　　　　　 　 年 月 日 局 长 核 准 　　 签字：　　　　公章 年 月 日 注：签署意见时，要注明是否同意。 XX医院设置人情况 姓名 性别 出生年月日 专业 医学专业 技术职称 学历 学 位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类 别 医师资格证书编码 执业医师证书编码 户口所在地 身份证号 简 历 居住地址 提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件） 1、身份证；2、医师执业证书； 3、医师资格证；4、二级以上医院体检合格证明。按序以次排列。