2016年度教职工门诊医药费报销登记.doc

2016年度教职工门诊医药费报销登记 姓名 性别 年龄 所属部门 简要填写疾病诊断 既往已确诊： 现报销所患疾病： 平诊：在校内门诊部或老校区卫生所办理转诊手续（以转诊单为凭证） 对口医院： 省人民医院□ 省中医院□ 中南医院□ 武警医院□ 广州军区武汉总医院□ 办理转诊手续：已办理□ 未办理□ 急诊：未办理转诊手续（无转诊单） 对口医院急诊：出示急诊病历和盖有急诊章的发票； 非对口医院急诊：同上，还需在校内门诊部办理备案 药费双处方提供情况及金额 元 双处方附页处方必须要盖有财务收费章 双处方：完整□ 部分□ 无双处方□ 检查费 CT、MRI是否办理审批手续（癌症、脑外伤、骨折、除外） CT费用 元 MRI费用 元 已办理□ 未办理□ 此次报销无以上二项检查□ 检查费金额 元 检查项目： 治疗费金额 元 治疗项目： 口腔疾病费用报销： 金额 元 仅限拍片、拔牙、补牙和牙齿的根管治疗； 报销时需提供就诊医院病历和处置清单（不报销洁牙、植牙、烤瓷及镶牙等费用） 子女统筹审核报销 门诊总药费 元， 住院总药费 元； 1、已参加了学校统筹医疗的子女（财务出具的名单）； 单职工子女药费报25%□， 双职工子女药费报50%□； 2、仅限武汉市医院就诊的正规医院发票； 3、婴儿护理费、早教费、游泳费不予报销； 4、子女牙齿矫正费不予报销； 5、子女住院费报销时需提供原件发票或一方财务分割单，同时提供出院小结复印件； 6、子女住院费中因先天性疾病发生的医药费不予报销； 门诊部核算（门诊部填写）： 一般费用 元，报销比例 %； 特检（CT、MRI） 元，报销比例70%； 控制药品 元，报销比例个人先自付10%； 子女统筹 元，报销比例25%、50%； 实报：个人总费用 元，子女统筹费用 元。