交流模式在病情汇报中的应用.pptVIP

两种交流模式 ——在病情汇报中的应用 VIP 彭玉兰 SBAR交流模式 Ｅxample 患者男性，75岁，因反复胸闷气喘9年，感冒后加重一小时，以冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能IV级，陈旧性心梗收住院。 体检：测BP90/60mmHg，P88次/分，R24次分，T:36.2℃。气喘貌，神志清。入院后给予抗感染、止咳化痰、改善心肌供血洋地黄类强心利尿减轻心脏后负荷等对症治疗。 入院第三天晚去厕所大便后，病人气喘加重，伴咳嗽，咳大量泡沫痰，查体：患者半卧位，神志清，精神差，大汗，气喘貌，口唇发绀，呼吸急促，血氧饱和度85%。 BP：90/60mmhg P120次/分，R36次分，T:36.2℃。 请用SBAR模式向医生进行汇报。 聊城二院护理病历汇报模板（内科） 聊城二院护理病历汇报模板（内科） 入院后的治疗护理经过 聊城二院护理病历汇报模板（内科) 三、当前病情： 评估1、主要症状、阳性体征及化验检查结果 2、心理状态、自理能力、营养等 目前存在医疗/护理问题。 例如：出血、体温高、跌倒的危险、压疮的危险、自理缺陷等 目前主要的护理要点（护理措施）。 主要包括： 1、? 病情观察：观察…… 2、? 协助诊疗（执行医嘱）：遵医嘱给予…… 3、? 专科及基础护理：…… 4、? 心理护理：…… 5、? 健康教育：…… 6、? 其他…… 根据提问内容，进一步汇报疾病护理相关知识。 Ｅxample 患者老年女性，因言语不利，左侧肢体无力三天，以脑梗塞、左膝关节扭伤，高血压病3级收住院。患者入院来饮食差，睡眠正常，。既往有高血压、脑出血、左侧肢体骨折病史。入院时测BP165/100mmHg，P90次/分，R19次分，T:36.3℃。左侧膝关节肿胀压疼。语言欠流利、清晰，饮水呛咳。骶尾部有一3*4cm大小压疮，已成水泡。 入院后给予抗血小板凝集、活血化瘀、改善循环、促进脑细胞代谢，冷敷 膝关节等对症支持治疗，及时翻身，指导饮食及活动，现患者病情稳定，饮水仍呛咳。 请用病历汇报模板进行汇报 * * WHY SBAR? SBAR 多年前运用在美国海军核潜艇制造业，后被应用于航空业。促使航空业采纳SBAR交流模式的原因要追溯到上个世纪70年代对一起空难的调查，造成这起空难的主要原因是由于机舱内飞行员之间的交流障碍。 从那以后，航空业通过一整套全面的安全程序以降低事故发生，SBAR交流模式是这个安全程序的组成部分。 JCI认为，改善医护人员之间的交流有助于防止不良结果的发生、增进团队合作。当大家都使用一种标准化的交流模式时，交流的有效性便大大提高。作为一个倾听者， 你知道期待对方告诉你什么，因而你的倾听会更有效；作为一个汇报者，你知道对方期待你汇报哪些内容，因而你 的汇报会更有效。 WHAT IS SBAR? SBAR是下列四个英文单词的首字母缩写 S—Situation 患者目前存在的问题 B—Background 与目前问题相关的临床背景 A— Assessment 患者评估（综合你的判断,指出 患者存在的问题是普通的、严重的、或者是致命 的。) R—Recommendation 建议 聊城二院护理病历汇报模板（内科） 具体步骤 　 6、诊疗计划、护理级别、饮食 　 5、护理评估：心理状态、自理能力、支持系统、健康教育需求等 　 4、既往史：疾病史、手术史、过敏史 备注 3、现病史：包括入院时的生命体征、主要症状、阳性体征、异常化验与检查结果 2、主诉 1、一般资料：床号、姓名、入院医疗诊断 一、入院时病情