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1增加的病程记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2增加的病程记录 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 3增加的病程记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 4新增加的病程 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 取消手术护理记录 5增加的病程 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 dx.yutian.cc /bbs / / / /m 3 http://3 http://3 4 / www.qL /dx/ /sy/ /hlj/ /wj/ /bjdxb /zy/ /zjdx/dx/ /dxb 5 / / / / / / / ? / /m/ / / / / 39. / / /zjdx/ / / / / / / / / / http://3 http://3 / 通 知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。 《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。 卫生部医政司 相关文件如何定义病历？ 卫生部信息化工作领导小组办公室2009年7月份发布的《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》规定 病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。 都江堰市柳街镇公立医院病历书写与管理培训会记录 近日，我院开展了卫生部2010版《病历书写规范》培 训。 卫生2010年《病历书写基本规范》已于2010年3月1日正式施行， 为尽快让我院 医生熟悉掌握2010版《病历书写基本规范》，进一步规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。 培训前，医务科徐平武参加了卫生局举办的2010版病历书写基本规范培训班并根据此次培训班所学内容，结合我院实际情况，在会上详细解读了卫生局2010版《病历书写基本规范》的各项条例，尤其强调了新规范中新增加的内容。同时结合《侵权责任法》相关条文，从病历书写的法律责任方面进行了讲解。会上，孙院长、要求临床医师要充分理解病历书写的重要性，增强自身法律意识，即使日常工作繁忙也要做好病历文书的书写工作，并按照“及时、客观、真实、准确