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肝癌的诊断 北京地坛医院 李文东 肝癌早期没有症状，病人不会主动到医院就诊，给早期诊断带来困难。虽然在病情发展后能产生症状，但常见的症状是肝区疼痛、食欲下降、消瘦、乏力、腹胀、腹泻、黄疸等，与慢性肝炎、肝硬化类等类似。况肝癌大多发生在慢性肝炎、肝硬化的基础上，所以很难依靠这些症状来诊断肝癌。即使摸到肿块或有黄疸、腹水，有时也难以与结肠癌、胰腺癌区别开来。所以诊断肝癌必须借助于各种特殊检查。一、肝癌的定性诊断 1. 病理组织和病理细胞学检查 在各种检查中，病理组织学检查对肿瘤的定性诊断最有价值。除了因取材不当导致假阳性外，病理组织学检查的结果是绝对可信的。肝癌的定性诊断在过去很长的一段时间曾也主要依靠病理组织学检查。取得肝癌活组织的方法为肝穿刺。为取材准确，多在腹腔镜明视下或超声引导下穿刺。 病理组织和病理细胞学检查对肝癌的定性诊断固然十分可靠，但属于侵入性操作，而且有并发出血或肿瘤沿针道播散的风险，医生和病人都会有所顾忌，故仅在非侵入性检查无法定性时才予考虑。 2. 肝癌标志物检查 肝癌标志物是由肝癌或宿主产生的针对肝癌的较为特异的物质，如抗原、酶、特殊的蛋白质等。肝癌标志物检查为非侵入性操作，可反复进行动态观察，对肝癌的定性诊断极有价值，也是肝癌定性诊断的主要手段。常用的肝癌标志物如下： ⑴　甲胎蛋白（AFP） AFP是在众多的肝癌标志物中对肝癌诊断价值最高的一个。如能达到400μg/L以上，持续存在4周以上并能排除个别假阳性情况的，甚至即可据此诊断肝癌。AFP在肝癌的早期，甚至在肝癌的症状出现之前8个月，便可出现阳性结果。所以AFP可以用于肝癌的早期诊断，包括对于肝癌手术切除后复发的早期诊断。 由于AFP在一定量（如＞400μg/L）、一定持续时间（如＞4周）的前提下对肝癌的诊断有较高的特异性，所以可用于肝癌的鉴别诊断。 AFP检测已成为诊断肝癌的基本的和必备的检查项目。尽管AFP对于诊断肝癌有较高的特异性，但AFP在肝癌中的阳性率却只有60%-70%。 ⑵　AFP异质体 现代分子生物学的研究证明，不同来源与不同病理性质的AFP糖链结构不同，用植物凝集素可以区分这些异质体，其中小扁豆凝集素（LCA）结合型AFP＞25％时对肝癌诊断的特异性较高，良性肝病所产生的LCA结合型AFP几乎皆小于25%。 ⑶ 脱羧凝血酶原（DCP）或称异常凝血酶原 DCP在肝癌中有约80%的阳性率，如与AFP联合检测，则阳性率达87%。 ⑷ α-L-岩藻糖苷酶（AFU） AFU在肝癌中亦有约80%阳性率，但特异性较差，可用作与AFP、DCP等联合检测，以协助肝癌的诊断 。 ⑸ γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT，GGT） GGT在许多肝胆疾病中都增高，经凝胶电泳可分为12条带，其中II带即GGT II对肝癌有较高的特异性，在AFP阴性的病例中亦有82%-86%的阳性率，可以有助于肝癌的定性诊断。 二、肝癌的定位诊断 定位诊断往往出于局部治疗的需要。以肝癌而言，无论手术切除、放射治疗、乙醇（酒精）注射等都需要明确肝癌的部位、大小、数目及与大血管、胆管的关系，即要有定位诊断的资料。定位诊断同时是对定性诊断的验证。此外，由于影像诊断技术的进步，许多影像学检查同时亦有定性诊断的价值。 1. 超声显像 实时超声检查或B型超声检查是肝癌定位诊断中最为简便易行的方法。该检查为非侵入性、无创伤操作，可反复进行，为肝癌定位诊断的首选检查方法。 B型超声不仅可以检查肝癌结节在肝脏中的部位、大小和数目，还可以确定肝癌与大血管、胆管的关系；并且根据肝癌的声像学表现，在相当程度上具有“定性”诊断的价值。 若采用彩色多普勒超声检查，除具有B型超声的特点外，还可以充分显示病变部位的血流情况，并可用于与肝脏其他占位病变（如肝血管瘤、腺瘤样结节等）的鉴别。 2. CT检查 CT平扫对于肝脏肿瘤的诊断常无特异性，一般不能做出定性诊断，仅用于显示高密度的转移灶、钙化和出血等，可疑肝癌必须行增强扫描。增强扫描是经静脉注射碘造影剂后再行CT扫描，除能显示肝癌病灶所在部位、癌结节的数量、大小及与大血管、胆管的关系外，尚可显示门脉癌拴、肝门淋巴结转移、肝脏附近组织或器官的浸润或转移。此外，还可显示肝脏的外形、脾脏的肿大、腹水的有无，对于较全面的了解肝癌和肝脏的情况十分有益。增强扫描不只使肝癌病灶显示更为清晰，而且可以根据造影剂进入病灶及滞留的情况来鉴别肝囊肿、肝血管瘤等。CT扫描较B型超声检查有较多的客观性，并能提供肝与癌两方面的许多参数，对于拟作手术切除等局部治疗的病人是不可缺少的诊断步骤。 如经肝动脉导管注射造影剂，当肝动脉显影时作CT扫描称为CTA，当门脉显影时作CT扫描则称为CTAP。CTA与CTAP犹如血管造影与CT扫描的结合，对显示2cm的病灶很有价值，CTAP甚至可以显示5-10m