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肝移植变异肝动脉的双口重建术二例 作者：刘方峰　林洪峰　李森　李春友　杜福田　李加起　丁伟 【关键词】 肝移植·显微外科手术·动脉重建 1　资料与方法 1.1　一般资料　2例患者均为男性。患者甲，31岁，慢性活动性乙型肝炎，肝硬化，肝功能衰竭，Child-Pugh分级C级；患者乙，57岁，肝内胆管结石，肝硬化，肝功能衰竭，Child-Pugh分级为C级。术前常规肝脏彩超、多层螺旋CT扫描明确受者肝动脉解剖和口径时发现存在肝动脉Hiatt 型变异（图1）。 1.2　手术方式及术后处理　采用显微外科缝合技术，在3.5倍手术放大镜下行受者CHA-供肝CHA和受者RAHA-供肝GDA端端吻合（图2，图3），以7-0 prolene线间断缝合16～20针。先重建口径较粗动脉，完成即开放，减少胆道热缺血时间。双口重建完成后常规行超声血流仪检查，测量吻合口前后血液流量和流速。术中血压控制在120～140/70～95 mm Hg。术后多普勒超声扫描肝动脉，结合患者有无黄疸、胆汁漏、高热、肝功酶学升高等表现，判断是否发生动脉并发症；监测凝血功能变化，适当给予低分子肝素钠抗凝；应用环孢素+骁悉+强的松三联法抗排斥反应，第1周每日1次，第2周隔日1次。出院后定期复诊, 行肝动脉多普勒超声检查，观察动脉血流情况。 2　结果 　　2例患者肝动脉双口端端吻合均一次成功，未行鱼口或斜面修剪。双口重建时间、吻合口径及血流量见表1。患者甲：术中见胆道口径匹配不佳，放置14F T形管外引流，术后3周、6个月T管造影，胆管内壁光滑，吻合口未见狭窄，无严重并发症发生。患者乙：术后7 d发生ARDS，经气管切开呼吸机辅助通气 治疗 痊愈。住院时间分别为20 d和36 d。2例患者出院后均恢复正常生活。患者甲随访2年8个月，患者乙随访1年3个月，均无肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）和肝动脉狭窄等并发症。 3　讨论 　　保持充足良好的动脉血供对减少移植肝并发症、提高患者生存率具有重要作用。肝动脉是胆道的唯一供血来源，一旦发生狭窄、血栓形成，将导致胆道狭窄、胆汁漏、肝脓肿，甚至需要再次移植。 　　肝移植动脉重建的外科手术因素是肝动脉血栓形成的重要原因。劈离式肝移植和活体肝移植开展之初，供肝动脉的小口径、短余干及受者年龄过小等因素使重建后HAT发生率高逾20%［2］。肝动脉显微外科重建技术克服了管径小的障碍，使血管内膜能够紧密对合，从而保证重建后血流通畅，降低肝动脉血管狭窄及血栓形成等并发症的发生率，提高了移植肝存活率［3-4］。本研究中2例肝动脉Hiatt 型变异患者均于3～5倍的手术放大镜下采用显微外科技术完成双口重建，一次成功；受者RAHA-供肝GDA吻合完成后立即开放供血，而后吻合受者CHA和供肝CHA，并不影响向肝血流。血管缝合平均用时28 min，并无因双口对端缝合的精细操作而延长胆道热缺血时间。术后多普勒超声随访，肝动脉血流通畅，未见血管狭窄及血栓形成。 　　胆管单纯缺血的非吻合口狭窄表现为多发性、节段性的吻合口狭窄和扩张，胆管上皮萎缩坏死，胆泥甚至脓肿形成，而胆管慢性供血不足是主要原因之一［5］。本研究中2例患者血管吻合完成后，均行术中超声，提示吻合口血流通畅。由于2例患者均为双支供血，肝固有动脉接受的血流量增多，有利于减少胆道的缺血；即使一支血管狭窄，另一支也能够发挥有力的代偿作用。2例患者均在术后6个月行胆道造影，见肝内胆管走行清晰 自然 ，管壁光滑，未见缺血所致的多发性、节段性非吻合口狭窄和扩张；同时，胆管对端吻合口内壁光滑，无狭窄，也未见局部胆汁漏脓肿形成。 　　供肝植入受者体内后，肝动脉以终末方式提供肝脏血液供应，肝内胆管动脉血是否充足决定手术的成败和患者的转归。当两个较细口径的血管均不足以提供足够的血液时，双口重建成为另一种选择。在显微外科技术的支持下，对肝动脉Hiatt 型变异患者行肝动脉双口重建术，能够增加供肝的动脉血供，减少血管性胆道并发症的发生，提高肝移植患者生存率。　　 【 参考 文献 】 [1] Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases[J]. Ann Surg, 1994,220（1）:50-52. [2] 刘方峰, 林洪峰, 李森. 成人原位肝移植动脉重建[J]. 中国 现代 普通外科进展, 2006, （6）：３２７-３２９. [3] WEi WI, Lam LK, Ng RW, et al. Microvascular reconstruction of the hepatic artery in li