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鱼骨图分析 鱼骨图分析方法培训 定义 鱼骨图又名“石川图”，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形。 作用 找出潜在的根本原因 团队共同努力，攻克复杂问题 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动。 鱼骨图分析方法介绍 三种类型 各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。 鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。 整理问题型 原因型 对策型 鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。 鱼骨图的基本结构: ３ ２ １ ４ ５ ６ ７ ○○○○○ 鱼骨图分析方法介绍 ①决定问题的特性 ②主骨 ③大骨和大要因：3-6个，6M法 ④中骨和中要因：事实 ⑤小骨和小要因：为什么这样 ⑥深究要因：重要因素用 标记。 ⑦记入关联事项：在图下栏标注名称、 日期、姓名等 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。6M方法常规图如下： 问题/特性/结果 人力 测量 环境 方法 机械 物料 鱼骨图分析方法介绍 Manpower Machinery Materials Methods Measurement Mother-nature 绘制方法: (1)找出想要解决的问题——鱼头； (2)头脑风暴共同讨论，尽可能多地找出问题及原因； (3)把问题分类，填写问题类别——大骨（6M法）； (4)逐层深入，找出大原因形成之小原因——中骨、小骨 (5)标注主要原因，对主要原因进行关键分析 (6)综合结果，制订改善措施计划。 鱼骨图分析方法介绍 神外十6月感染率升高分析 操作方法 医务人员 环境因素 患者因素 6月院感率 升高 抗生素使用不当 年龄大 恶性肿瘤易感 手术间人多、出入频繁 误报 无菌操作不规范 术后护理不足 监管不力 神外十6月术前平均住院率高分析 6月术前平均 住院日升高 ***