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2007ACC/AHAST段抬高心肌梗死诊疗指南(更新版)JAmCollCardiol美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)于2007年底联合颁布了ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊疗指南更新版,现摘译其中主要建议与读者分享。全文详见JAmCollCardiol(2008,51:210)。止痛Ⅰ类建议:硫酸吗啡2~4mg静注,5~15min后可重复给药,剂量可增至2~8mg;由于非类固醇类抗炎药(NSAID)增加死亡、再梗、高血压、心衰及心肌破裂危险,故在发生急性STEMI时应停用NSAID,阿司匹林除外。(证据水平C)Ⅲ类建议:住院期间不推荐使用NSAID,阿司匹林除外。(证据水平C)β受体阻滞剂Ⅰ类建议:无心衰、低心输出量、心源性休克危险*增加和其他β受体阻滞剂相对禁忌证(PR间期0.24s、Ⅱ/Ⅲ度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病)的患者,应在24小时内开始口服β受体阻滞剂治疗(证据水平;STEMI发生24小时内有早期禁忌证的患者应重新评价β受体阻滞剂是否可作为二级预防(证据水平C);中至重度左室衰竭患者应使用β受体阻滞剂作为二级预防,并逐渐加量(证据水平。Ⅱa类建议:不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静注β受体阻滞剂(证据水平。*心源性休克危险因子包括:年龄70岁、收缩压120mmHg、窦性心动过速110次/分钟或心率60次/分钟以及距STEMI症状发作的时间较长。再灌注治疗Ⅰ类建议:STEMI患者就诊于可行经皮冠脉介入治疗(PCI)的医院时,应在就诊90分钟内行直接PCI(证据水平A);STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院,且不能在90分钟内转入PCI中心实施PCI时,应在入院30分钟内接受溶栓治疗,除非具有禁忌证(证据水平。易化PCIⅡb类建议:同时存在下列所有因素者可考虑将非足量溶栓治疗的易化PCI作为再灌注策略:①高危患者;②不能在90分钟内行PCI;③出血风险较低(年龄较小、无控制不佳的高血压、体重正常)。(证据水平C)Ⅲ类建议:足量溶栓后立刻行PCI的再灌注策略可能有害。(证据水平紧急有创治疗策略和挽救性PCIⅠ类建议:已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者,建议采用冠脉造影并拟行PCI或急诊冠脉搭桥术(CABG)的治疗策略:①75岁适宜血运重建的心源性休克患者(证据水平;②重度充血性心力衰竭和(或)肺水肿(证据水平;③导致血流动力学紊乱的室性心律失常(证据水平C)。Ⅱa类建议:年龄≥75岁、已接受溶栓治疗且发生心源性休克的患者,如适宜血运重建,有理由采用冠脉造影并拟行PCI或急诊CABG的治疗策略(证据水平;伴有以下一项或多项情况的患者有理由接受挽救性PCI:①血流动力学或电活动不稳定;②持续的缺血症状(证据水平C);③溶栓治疗失败(初始损伤导联ST段在溶栓治疗90分钟后回落幅度小于50％)且具有中度或大面积心肌梗死风险(前壁心梗、合并右室心梗或心前区ST段压低的下壁心梗)(证据水平。Ⅲ类建议:已接受溶栓者,如不愿进一步接受侵入性治疗或具有禁忌证,不推荐行冠脉造影。(证据水平C)成功溶栓后PCI治疗或非直接再灌注治疗Ⅱb类建议:在STEMI发生24小时后对存在显著狭窄的梗塞冠脉行PCI可作为介入治疗策略一部分。(证据水平Ⅲ类建议:具有1支或2支冠脉病变的无症状患者,如血流动力学和电生理情况较稳定且没有严重缺血的证据,在STEMI发生24小时后对完全闭塞冠脉不建议行PCI。(证据水平再灌注的辅助治疗Ⅰ类建议:溶栓再灌注治疗者应至少接受48小时抗凝治疗(证据水平C),最好于住院期间一直使用,最长8天[48小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝素(UFH)可引起血小板减少,故推荐使用UFH以外的药物](证据水平A)。可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。①UFH(静脉团注60U/kg,最大4000U),而后静注12U/(kg?h),最大1000U/h,调整部分凝血活酶(APT)时间为正常值的1.5~2.0倍(约50~70秒)(证据水平C)。②依诺肝素(血清肌酐男性2.5mg/dl、女性2.0mg/dl)应用于75岁的患者,静脉团注30mg,15分钟后每12小时予以皮下注射1.0mg/kg;≥75岁的患者,无需静脉团注,皮下注射剂量减至每12小时0.75mg/kg。无论年龄,如治疗时肌酐清除率30ml/min,皮下注射剂量应为每24小时1.0mg/kg。③戊糖(fondaparinux)(血清肌酐3.0mg/dl):静脉团注2.5mg,而后每天1次皮下注射2.5mg。　对于已接受抗凝、拟行PCI的患者,可推荐三种方案。①术前使用UFH者,根据手术需要可予以UFH再次静脉团注,但同时应考虑血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的协同抗凝效应;也可应用比伐卢定(