急诊培训-溶栓.ppt

2014-9 急诊缺血性脑卒中处理 评估病情，窗内提前接诊，盖章 问病史（醒后卒中），全面查体评分，初步判断前后循环 血常规、肝功肾全、心脏3项、（NT-proBNP）、感染四项、凝血、（血气）。致电急诊生化室通知窗内绿色通道 头CT，屏幕看出血、缺血 心电图 电话通知总值班31951 不要急于和患者谈治疗方案 没钱办理欠费，不要耽误时间窗 中国指南推荐－2010 Pumch-neurology 对缺血性卒中发病3h内（I-A）和3~4.5h（I-B）患者，根据适应症严格筛选，尽快静脉rt-PA溶栓 发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rt-PA，可考虑静脉尿激酶，根据适应症严格选择患者（II-B）。 发病6h内由于MCA、ICA闭塞导致的严重卒中且不适宜静脉溶栓的患者，经严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（II-B） 。 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（III-C） 。 ? 4.5小时 4.5小时~ 6小时 ＞6小时 ? 颈内动脉 椎基底动脉系统 CAS VBS 颈内动脉 椎基底动脉系统 rtPA 静脉溶栓和/或动脉溶栓 静脉溶栓和/或动脉溶栓 动脉溶栓 动脉溶栓 - 动脉溶栓* 尿激酶 静脉溶栓和/或动脉溶栓 静脉溶栓和/或动脉溶栓 静脉溶栓和/或动脉溶栓 静脉溶栓和/或动脉溶栓 - 动脉溶栓* 溶栓方式的选择 * 应根据患者具体情况，在取得知情同意的情况下可选择动脉溶栓 溶栓适应症、禁忌症 Pumch-neurology ·18～80yr ·满足时间窗：发病4.5h以内（rtPA）或6h以内（尿激酶） ·脑功能损害持续超过1h，且足够严重（既往标准NIHSS 7～22，但目前4可溶，25为严重卒中） ·CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 ·签署知情同意书 出血： ·体检发现活动性出血或外伤（如骨折） ·已口服抗凝药且INR1.5；或48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；PLT低于正常； ·既往有颅内出血（包括可以SAH） ·近3M有头颅外伤史 ·近3W有胃肠道、泌尿系出血 ·近2W有大的外科手术史 ·近1W有不易压迫止血部位的动脉穿刺（注意有无扎血气，若有应加压包扎） ·女性经期 （·3～4.5h且口服抗凝药物，无论INR如何均不溶） ·仔细核对CT看有无老人慢性硬膜下血肿！！ 梗死： ·近3M内有CI或AMI史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征 ·头颅CT显示多脑叶性梗塞（低密度区域＞1/3大脑中动脉分布区，但CT上一些早期缺血征象是可以溶的，如基底节模糊、脑沟消失） 脏器： ·严重心、肝、肾功能不全（转氨酶超过正常上限1.5倍，Cr177umol/L） ·严重DM（糖尿病酮症、高渗） （·肿瘤：晚期肿瘤不溶，良性肿瘤或肿瘤根治术后生活质量好者，可溶） 妊娠 参数： ·BG2.7mmol/L；BP180/100；Plt低于正常；口服抗凝药且INR1.5；肝素治疗APTT超出正常范围 不合作 溶栓适应症、禁忌症 发病时间 应假定为患者知道无症状的最后时刻： 睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为患者就寝前知道无症状的最后时刻. 有轻微的症状，但在随后数小时加重，发病时间应假定为开始出现症状的时间. 症状完全缓解（TIA）又再次出现，则应该将第2次症状出现的时间作为发病时间 Pumch-neurology 头CT影像学特征 脑影像检查是指导早期干预治疗必需的(A级) CT早期缺血性脑梗死征象: MCA高密度征（M1段血栓或栓塞的标志） 岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限的消失 脑沟变浅 早期梗死征象证据的意义： CT上存在广泛(MCA供血区1/3)和清晰可辨的低密度影，即使在4.5h治疗时间窗内，不能静脉rt-PA治疗 Pumch-neurology 溶栓监测 项目 评分标准 说明 1a意识水平 0=清醒，反应灵敏 1=嗜睡，最小刺激可唤醒，可回答问题 2=昏睡，强烈刺激可唤醒，反应迟钝 3=昏迷，软瘫。仅有反射活动或无反应 ? 1b 两项提问（月份，年龄） 0=均回答正确 1=正确回答一项 2=两项回答均不正确 失语、意识不清-2分 气管插管、口咽外伤、构音障碍-1分 1c 两项指令（睁闭眼、伸手、握拳） 0=均回答正确 1=正确完成一项 2=两项均不正确 ? 2 凝视 0=正常 1=不完全麻痹 2=完全麻痹 主动活动或头眼反射可纠正-1分 3,4,5单个周围神经麻痹-1分 3 视野 0=无缺失 1=象限盲、部分偏盲有明显边界 2=完全偏盲 3=双侧偏盲 失明-3分 4 面瘫 0=正常 1=轻度（轻微） 2=中度（部分）