开办药品经营企业审批表.docVIP

内蒙古自治区申请开办药品经营企业 审 批 表 申请企业名称： 隶 属 部 门： 企业法定代表人： 企业负责人： 填表日期 年 月 日 内蒙古自治区食品药品监督管理局统一印制 填 表 说 明 本审批表中表一、续表一及封面内容由申请人填写，表二由审查组现场核实后填写，表三有关内容由经办人填写。填写时用钢笔、碳素笔、毛笔或打印填写，字迹清楚。 本审批表单体药店填写一式三份（盟市局存一份、旗县分局存一份、企业存一份）。 “经营范围”必须按申请企业所具有的条件如实填写。 有关证明材料连同本表一并装订成册。 表一： 企业名称 申请日期 隶属部门 地 址 经营方式 经济性质 注册资金 邮编 联系电话 法定代表人 情 况 姓名 学 历 从事药品经营 管理工作年限 职务 所学专业 联 系 电 话 企业负责人 情 况 姓名 学 历 从事药品经营 管理工作年限