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仲景水气所致病证治疗浅论 郑　波,安　鹏,肖　洋,陈学彬 (陕西中医学院,陕西　咸阳　712046) 摘　要:探讨了张仲景论水气所致病证,将其分为形于外为肿和隐于内为饮两大类,根据各自特点 进行治疗。形于外为肿应治以发汗、利小便;隐于内为饮应治以温化痰饮。 关键词:水气;痰饮;张仲景 中图分类号:R256. 51　文献标识码:A　文章编号: 1003-8450(2007)02-0019-02 　　刘渡舟教授指出“水气的概念,应是既有水饮, 又有寒气”,“因水与寒,水与饮往往协同发病。水指 其形,寒指其气,饮则指其邪。二者相因,故不能加 以分割”[1]。在《伤寒论》和《金匮要略》中,论及水 气所致病证及其治疗的内容散见于各章节之中。如 虽然张仲景在《金匮要略》中专列了《水气病脉证并 治》专篇,论述了水气所致的以水肿为主的病变,但 水气病变不应局限于形于外之水肿。在《痰饮咳嗽 病脉证并治》中所论述的痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮 也是水气所致的病变。而且在《伤寒论》原文的第 40、41条所说的“心下有水气”,第157条所说的“胁 下有水气”,以及第316条所说的“此为有水气”皆是 指水气隐于内为饮而言。因此,水气病变的范畴包 括形于外和隐于内两个方面[2],二者不可截然分开, 但其治疗原则却各有侧重。 1　水气之形于外而为肿的治疗原则 《金匮要略·水气病篇》说:“诸有水者,腰以下 肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”此为仲景治 疗水气之形于外而为肿之病证的基本治疗原则。 “腰以上肿者,当发汗乃愈”,是腰以上浮肿为 主症之水气病的治疗原则。腰以上肿,多因外邪袭 表,或伤及卫气,致使卫气失司,肺失宣发肃降而津 液凝结为水气,说明病位在上在表,故发汗能使滞 留在上部的水气从汗就近宣泄。“风水”是邪气在 表而致浮肿的典型证型,如《金匮要略·水气病 篇》说:“寸口脉浮滑者,中有水气,面目肿大,有 热,名曰风水。”主要表现为面目浮肿,肢体肿胀沉 重。风水又分表虚与表实,表虚者由卫气不能固表 而致“脉浮,身重,汗出,恶风”,治以防己黄芪汤益 卫散邪以固表;若为表实者,则因卫气郁闭不通,以 致“恶风,一身悉肿,脉浮不(而)渴”,治以越婢汤 散邪气以开闭。若病情严重者可以发汗之重剂大 青龙汤发之。 “腰以下肿者,当利小便”,是腰以下浮肿为主 症之水气病的治疗原则。腰以下肿,其病位在下在 里,利小便能使潴留在下在里的水湿从小便就近排 出。五苓散是仲景通过利小便而治疗水气病的主 要方剂之一,《伤寒论》第71条所论“若脉浮,小便不利,微热消渴者”,治以五苓散通阳化气利水。 《金匮要略·水气病篇》中脾虚阳郁,水气不行而 致的皮水证,治以防己茯苓汤通阳化气,分消水湿, 使水气从小便而去。又如《伤寒论》第395条“大 病差后,从腰以下有水气者”,可见膝胫足趾皆肿, 或腹满,或小便不利,当用牡蛎泽泻散利水清热。 但因本方利水之力峻猛,恐伤正气,故应中病即止。 发汗、利小便是治疗水气之形于外而为肿的主 要法则,此法源自《素问·汤液醪醴论》中的“开鬼 门,洁净府”之论。临床上治疗水肿,经常可见到 发汗与利小便同时并用、上下分消的治法。而且当 水气特别严重时,邪实壅盛,痼结不去,严重影响脏 腑气机,此非峻猛不足以开结,可运用攻下之法以 逐水气。如《金匮要略·水气病篇》曰:“病水腹 大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”其方可 据证选用十枣汤、己椒苈黄丸、甘遂半夏汤等以攻 逐其水,开破利导。 2　水气之隐于内而为饮的治疗原则 《金匮》之“痰饮”重在饮病,总因阳气衰微、水 饮停聚体内局部脏腑经络而致病。正如徐忠可在 其《金匮要略论注》中所说的“饮非痰,实乃有形之 水也”[3]。饮为水津所聚,其性属阴,易伤阳气,遇 寒则凝,得温则行。《金匮要略·痰饮病篇》中“病 痰饮者,当以温药和之”,是仲景治疗水气隐于内 而为饮的各种病变的基本原则。温药有振奋阳气、 开发腠理、通条水道之功。水气在内所致各种病变 应其所在脏腑及部位的不同而各有所异,因此在治 疗此类水气病变时应具体分析运用。 水气在胃,仲景称其为“水停心下,此属饮 家”,水气停于胃,使胃气失和,上逆致恶心呕吐, 治以小半夏汤蠲饮降逆。另外《伤寒论》第356条 因水停胃中,阻遏气机,阳不外达而出现“厥而心 下悸”,表现为手足逆冷、心下悸,治以茯苓甘草汤 温胃化饮利水。 水气在脾,是指脾失健运,水饮停留,而致水气 内生。《金匮要略·痰饮病篇》“心下有痰饮,胸胁 支满,目眩”,饮邪弥漫于胁肋,故胸胁支满;饮阻 中焦而致清阳不升,故头目眩晕,治以苓桂术甘汤 温阳蠲饮,健脾利水。 水气在心,主要是指心阳不足,致使寒水邪气上 逆乘犯阳位,临床上称其为“水气凌心”,在治疗上关 键在于温振心阳。《伤寒论》第65条“其人心下悸 者,欲作奔