医疗质量简报1期(2015-1-28).doc

医疗质量督查反馈报告 2016年5月12日，医务科、护理部、院感科、行风办、科教科等职能管理科室对各临床科室、血透室、供应室、120等科室进行了一月份的医疗质量督导检查工作，重点检查医疗核心制度的执行情况、医疗文书的书写、临床路径、单病种完成情况、护理质量、医院感染质量等，整体上看，各科室在科室管理、院感控制、医疗安全意识方面还有待提高： 一、存在的问题： 1、急诊科： （1）现场查看，门诊病历有漏书写现象。 （2）医生交接班本大多未记录，且记录内容不完整。 （3）各种告知书签署欠规范，有的无患者签名、无家属意见或未在签名处摁手印。 （4）医院下发文件未及时整理归档，较零散。 （5）留观病人未带手腕带；输液标签未签名。观察输液操作护士（李琼、郝钦）：皮肤消毒只一次（皮肤至少消毒2次），穿刺失败后针头重复使用，并有套帽动作，操作后未核对及手卫生。 （6）清创室有伤口敷料一盒过期（有效期为2014.4）；碘伏使用后未加盖；压脉带重复使用；棉签无开启时间；治疗台上放置的抽吸液体未标识名称及时间；医疗垃圾、生活垃圾混放。 2、外一科： （1）医生办公室环境卫生较差，桌面物品摆放凌乱，存放有使用过的0.9%氯化钠注射液空瓶3只。 （2）交接班本大多未记录，且记录仅至1月23日。 （3）门诊手术知情同意书有患者/家属签名，但签名处未摁手印，存在医疗安全隐患。 （3）#2015001522病历（经治医生项平），患者于2015年1月24日11:13入院，首次病程录书写时间显示为“2015年1月26日00:44”，明显已超过首次病程录记录时间（8小时以内），无日常病程录，且书写的入院记录未及时打印。 （4）输液标签未签名，抢救车内未放置血压计。 （5）棉签无开启时间；无菌干镊子罐启用日期27/1 10:00（超过24h)；医疗垃圾与生活垃圾混放。 3、外二科： （1）交接班记录本，记录内容较完整，书写较好。 （2）门诊手术登记信息完整，知情同意书签署规范，有患者/家属意见、签名，并在签名处有摁手印。 （3）#2015001426病历（经治医生陈红勇），诊断急性化脓性阑尾炎，患者于2015年1月22日行手术治疗，《手术分级审批表》无手术者、审批者等签名。 （4）#2015001707病历（经治医生龙建林），于2015年01月27日11:50入院，按时书写首次病程录，但未书写入院记录及日常病程录。 （5）压脉带重复使用，未做到一人一带。 （6）换药室双氧水无开启时间；碘伏、蒸馏水、棉签等开启后无开启日期。 （7）提问护士对“84”液配制方法及浓度标准未掌握；处于消毒中的吸痰器未完全浸泡在“84”液中。 （8）针头未放入锐器盒；医疗垃圾与生活垃圾混放。 4、妇产科： （1）病历书写及时，完整。 （2）#201500176病历病程记录执业医师签名不及时，医嘱中执业医师未签名。 （3）酒精无开启时间。蒸馏水过期存放（26/1）。 （4）实习生进行静脉操作中和操作后未核对姓名、未说明目的、操作后未洗手、未带上岗证。 （5）产房护士接生时未戴圆帽。 （6）医疗垃圾、锐器盒过满，超过3/4；外包装放入医疗垃圾内。 5、内二科： （1）执业医师签名不及时。 （2）医生交接班本记录不完整，漏记录现象较严重，仅记录至2015年1月25日。 （3）多名护士仪表不规范，如护士头发过肩。 （4）低年资护士对病区概况及危重病人情况不知晓。 （5）碘伏棉签打开后未加盖且过期（26/1-9:00至28/1 9:00）；蒸馏水领取日期为27/1 8:30。 6、内一科： （1）2015年1月24日至26日无交接班记录。 （2）执业医师签名不及时，#2015001752，01,2年1月28日10:04入院，医嘱无执业医师签名。 （3）#2015001624，患者于2015年1月26日入院，日常病程记录仅至1月27日，化验单散落，未及时粘贴。 （4）高危药标识不清楚；抽吸肝素后未及时拔下针头；使用后的空针未及时处理；蒸馏水无开启时间。 7、儿科： （1）无医生交接班记录本。 （2）穿刺台布脏未及时更换；治疗盘、雾化机使用后未及时清洁。 （3）治疗室环境杂乱无章，棉签、棉球、沙布无开启时间 （4）输液瓶仍用黄色垃圾袋。 （5）儿科输液室:一次性注射器重复使用未及时消毁；冰箱内存放上午配置的输液（28/1 9:00）；治疗车有抽取药液，无日期标识及名称；锐器盒未加盖。 8、五官综合科： （1）文件柜堆放杂乱，混放较多生活物资。 （2）#2015001705（经治医生：韦福云）患者于2015年1月27日12:10入院，未书写首次病程录及入院记录。 （3）#2015001584（经治医生：徐东云），患者于2015年1月25日11:04入院，日常病程录仅记录至26日；化验单散落，未及