定点医疗机构资格申请表(填写样表).doc

南京市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构资格申请表 申请单位 XXXXXX医院 申请时间 年 月 日 南京市人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。 二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。 三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。 四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。 五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。 六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。 七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。 八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。 九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。 十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料： （一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件； （二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）； （四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表； （五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料； （六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明； （七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录； （八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。 医疗机构名称 XXXXXX医院 医疗机构地址 南京市鼓楼区XXX路XX号 劳动保障证号 XXXXXXXX 邮政编码 2100XX 社区卫生服务 机构性质 是或否 所在区 (县) 鼓楼区 所在街道 XXX街道 所在社区 XXX社区 医疗机构类别 综合医院 所 有 制 形 式 股份制 医疗机构等级 无等级 总床位数 20 医疗服务面积 1200平方米 开业时间 2010年8月1日 申请代理人 张三 法人代表 李四 联系电话 XXXXXXXX 传真电话 XXXXXXXX 24小时服务 夜间急诊□ 夜间值班 □ 无√ 医疗机构代码 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 组织机构代码 XXXXXXXX—X 单位开户银行 XXXX银行XXXX支行 银行账号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 医疗机构医保管理部门 名 称 XXXXXX医院 负 责 人 张三 联系方式 XXXXXXXX， 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 15 2 5 8 护 士 20 1 3 16 医技人员 5 — 2 3 其他人员 4 — 1 3 合 计 44 3 11 30 科室设置及床位 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 外科 10 放射科 无 心电图室 无 内科 10 检验科 无 皮肤科 无 保健科 无 妇产科 无 口腔科 无 中医科 无 五官科 无 申请内容 申请南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格。 （申请单位印章） 法人代表： （签 名） 2011年8月1日